www.novonordisk.rs		  
    Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar
 		    
           
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Vaša pisma | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
 
 
   

LEČENJE HIPERGLIKEMIJE
KOD TIPA 2 DIJABETESA

– konsezus algoritam (usaglašeni pravilnik)
za uvođenje i prilagođavanje terapije

Diabetologia 2006; 49: 1711-1721.
Diabetes Care 2006; 29: 1963-1972.

Priredio: prim dr Miodrag Đorđević

      
     
 
  Novi lekovi
za lečenje dijabetesa		   Američko Udruženje dijabetologa (ADA) i evropsko Udruženje za istraživanje dijabetesa (EASD) doneli su konsenzus o lečenju hiperglikemije kod tipa 2 dijabetesa. Nove smernice u kojima je algoritam za uvođenje i prilagođavnje terapije objavljene su u avgustovskom broju časopisa Diabetologia i Diabetes Care. Odluka je zasnovana na kliničkim istraživanjima koja su ispitivala različite modalitete terapije kod tipa 2 dijabetesa kao i na kliničkom iskustvu i sudu autora imajući na umu da je primarni cilj lečenja dijabetesa dostizanje i održavanje nivoa glikemije što bliže onom kod zdravih osoba. Nivo glikoregulacije opisuje se vrednošću glikoliziranog hemoglobina i tu je postignut konsenzus da je HbA1c veći od 7% znak da treba uvoditi ili menjati terapiju. Jako je važno imati na umu da ovaj terapijski cilj nije praktičan za pojedine pacijente i kliničkim rasuđivanjem, uzimajući u obzir potencijalne prednosti i rizike, terapijski cilj treba individualizovati. Faktori kao što su očekivano preživljavanje i rizik od hipoglikemije moraju se razmotriti kod svakog pacijenta pojedinačno. S obzirom da u Srbiji još uvek nemamo rutinsko i sistematsko praćenje glikoliziranog hemoglobina od koristi je i mišljenje da se ciljne vrednosti glkoliziranog hemoglobina ne mogu postići ako jutarnja i preprandijalna glikemija nije u opsegu normalnih vrednosti (3,89-7,22 mmol/l) a postprandijalna glikemija manja od 10 mmol/l.
Iako je terapija hiperglikemije istorijski centralna tačka terapije dijabetesa, potrebno je, takođe, terapijske napore usmeriti ka lečenju dislipidemije, hipertenzije , hiperkoagulabilnosti krvi, gojaznosti i insulinskoj rezistenciji.
Održavanje nivoa glikemije, što je moguće bliže, normalnoj jako doprinosi izbegavanju za dijabetes specifičnih komplikacija (retinopatije, nefropatije i neuropatije) kod tipa 1 dijabetesa a pokazalo se da intenziviranje terapije ima sličan efekat i kod tipa 2 dijabetesa.
Kriterijumi za izbor terapijskih sredstava bili su: efektivnost u snižavanju povišene glikemije, ekstraglikemijski efekti koji mogu smanjiti kasne komplikacije, bezbednost, podnošenje i cena.

Terapijske mogućnosti lečenja tipa 2 dijabetesa

Promena načina života

Spoljašnji faktori koji povećavaju rizik od nastanka tipa 2 dijabetesa, kad postoji genetska predispozicija, su prekomerna ishrana i sedateran način života sa sledstvenom gojaznošću. Nije, stoga, iznenađujuće što intervencije koje menjaju ove dopirinoseće faktore doprinose poboljšanju glikoregulacije tipa 2 dijabetesa. Iako još uvek postoji debata koji je tip dijete ili vežbanja najdelotvorniji, gubitak telesne težine gotovo uvek poboljšava glikoregulaciju. Nažalost, ovaj metod lečenja ima ograničen efekat jer veliki broj osoba sa dijabetesom povrati početnu telesnu težinu. Osim blagotvornog dejstva na nivo glikemije, promena načina života smanjuje faktore rizika za kardiovaskularne događaje (povišen krvni pritisak, aterogeni lipidni profil) kao i druge posledice gojaznosti.

Medikamenti

Efekat lekova na snižavanje glikemije kod tipa 2 dijabetesa nije posledica samo njihovog intrinzičkog dejstva (tabela 1) već zavisi i od preterapijskog nivoa glikemije, trajanja dijabetesa, predhodne terapije i drugih faktora. Izbor terapijskog sredstva kojim će se lečini pojedini pacijent, pre svega, zavisi od preterapijske glikoregulacije. Kada je nivo glikemije pre terapije visok (HbA1c veći od 8,5%) preporučuju se sredstva većeg i bržeg efekta na snižavanje glikemije ili ranije uvođenje kombinovane terapije. I obrnuto, kada su glikemije blizu normalnih (HbA1c manji od 7,5) razmatra se korišćenje manje potentnih lekova. Izbor terapijskih ciljeva i terapijskih sredstava kojima će se oni postići moraju biti individualizovani tako da se uspostavi najbolji mogući balans između potencijalnog snižavanja glikoliziranog hemoglobina i sledstvenih dugoročnih koristi i neželjenih efekata i mogućnosti obolelog da se propisanog režima lečenja pridržava. Tip 2 dijabetesa je progresivno oboljenje i vremenom se glikoregulacija pogoršava tako da je dodavanje lekova pravilo a ne izuzetak u lečenju ako se želi da se ciljne glikemije dugoročno održavaju.

Tabela 1. Mogućnosti lečenja tipa 2 dijabetesa monoterapijom

intervencija očekivano sniženje
HbA1c (%)		 prednosti nepovoljnosti
prvi korak:
inicijalna terapija		      
promena životnih navika u cilju smanjenja telesne težine i povećanja fizičke aktivnosti 1-2 jeftina i sa mnogo dodatnih pogodnosti obično se efekti iscrpljuju posle godinu dana
metformin 1.5 ne utiče na telesnu težinu, jeftina gastrointestinalni neželjeni efekti, retko laktična acidoza
drugi korak:
dodatna terapija		      
insulin 1.5-2.5 doza nije limitirana, nije skup, poboljšava lipidni profil injekcije, potreban je moritoring, hipoglikemije, porast telesne težine
sulfonilureja 1.5 nije skup porast telesne težine, hipoglikemija
glitazoni 0.5-1.4 poboljšava lipidni profil zadržavanje tečnosti, porast telesne težine, skup
drugi lekovi      
eksenatid 0.5-1.0 porast telesne težine infekcije, česte gastrointestinalne tegobe, skup, nedovoljno iskustva
glinidi 1-1.5 kratkog dejstva tri puta na dan, skupi
pramlintid 0.5-1.0 gubitak telesne težine injekcije, tri puta na dan, gastrointestinalne tegobe, skup, nedovoljno iskustva
     
             
      Metformin

Metformin je jedini bigvanid koji je sada u celom svetu dostupan. Mehanizam dejstva je smanjivanje hepatične produkcije glukoze i smanjivanje jutarnje glikemije. Gluformin kao monoterpija smanjuje HbA1c za 1,5%. U principu se dobro podnosi, osim gastrointestinalnih tegoba koje se kod nekih osoba javljaju. Iako se uvek naglašava oprez da bi se izbegla laktična acidoza, to je vrlo retka komplikacija (manje od jednog slučaja na 100 000 tretiranih bolesnika). Metformin, kao monoterapija, ne izaziva hipoglikemije pa se može davati i kod predijabetesa. Najvažniji neglikemijski efekat je ili neuticanje na telesnu težinu ili blago smanjenje telesne težine, suprotno mnogim drugih lekovima koji se koriste za smanjivanje hiperglikemije. UKPDS pokazala je blagotvoran efekta na kardiovaskularne događaje ali se ovaj nalaz mora u drugim studijama potvrditi.

Sulfonilureja

Preparati sulfonilureje snižavaju glikemiju stimulišući insulinsku sekreciju. Kao i metformin, snižavaju HbA1c za oko 1,5%. Njihov glavni neželjeni efekat je hipoglikemija ali su retke teške epizode (hipoglikemije koje zahtevaju medicinsku pomoć, koma ili konvulzije). Češće se jaljaju kod starijih osoba a novi preparati (glipizid, glimepirid, gliklazid) ih ređe izazivaju od starih (hlorpropamid, gliburid, glibenklamid) ili onih sa produženim dejstvom. Takođe, porast telesne težine od oko 2 kg uobičajen je kod uvođenja terapije ovim sredstvom. Pominjan je sedamdesetih nepovoljan uticaj na kardiovaskularne događaje ali to drugim studijama nije dokazano.

Glinidi

Slični su preparatima sulfonilureje i mehanizam dejstva je stimulacija insulinske sekrecije ali na receptor za sulfonilureju deluju na drugoj tačci. Imaju kraći poluživot u cirkulaciji pa se mogu češće ordinirati. Od dva glinida na tržištu SAD repaglinid je delotvorniji. Efektat na porast telesne težine manji je nego kod sulfonilureje.

Inhibitori alfaglukozidaze

Inhibitori alfaglukozidaze smanjuju stopu resorpcije ugljenih hidrata iz proksimalnog dela tankog creva delujući prevenstveno na postprandijalnu glikemiju. Preparat ne uzrokuje hipoglikemije a manje je potentan od metformina i sulfonilureje. Smanjuje HbA1c za 0,5-0,8. Kako se ugljenihidrati distalno resorbuju ne uzrokuje gubitak telesne težine ni malapsorbciju ali zbog povećane količine šećera u kolonu dovodi do gasova gastrointestinalnih tegoba, pa 25 do 45% osoba koje su u istraživanjima koristile ovaj lek prekidaju terapiju. Lek je registrovan u našoj zemlji.

Glitazoni (tiazolidinedioni)

Preparati koji pojačavaju senzitivnost na insulin na mišićima, masnom tkivu i jetri kako na endogeni tako i na egzogeni insulin (insulinski senzitajzeri). Iako su iskustva ograničena, kao monoterapija snižavaju HbA1c za 0,5-1,4%. Najznačajniji neželjeni efekati su povećanje telesne težine i zadržavanje vode u organizmu. Povaćava se potkožno masno tkivo a smanjuje visceralno dok retencija tečnosti dovodi do perifernih edema iako ponekad može doći do pogoršanja ili nastanka srčane insuficijencije. Glitazoni ili nemaju efekta na lipidni profil ili imaju antiaterogeno dejstvo. Istraživanje koje je ispitivalo dejstvo ovog leka na ishod kardiovasularnih događaja nije pokazalo značajne efekte, osim 16% smanjenja smrtnosti od infakta miokarda. Lek nije registrovan u našoj zemlji.

Insulin

Najstariji od svih lekova koji su danas dostupni i sa njim postoje najveća klinička iskustva. Iako je prvobitno dizajniran da posluži u lečenju tipa 1 dijabetesa, kojima spašava život, brzo je ušao u terepiju i takozvanog insulin rezistentnog dijabetesa (tip 2 dijabetesa). Insulin je napotentnije sredstvo za snižavanje povišene glikemije i kada se primeni u pravim dozama može svako nivo glikoliziranog hemoglobina spustiti do terapijskog cilja. Za razliku od drugih sredstava, nema maksimalne doze iznad koje se efekat ne ispoljava. Za lečenje hiperglikemije kod tipa 2 dijabetesta potrebne su veće doze nego kod tipa 1 dijabetesa jer je potrebno nadvladati insulinsku rezistenciju. Terapija insulinom se kod tipa 2 dijabetesa obično započinje povećavanjem bazalne insulinemije korišćenjem insulina srednjeg ili produženog dejstva ali nekim osobama potrebno je davati i preprandijalne doze kratkodelujućih insulina. Insulin ima blagotvoran efekat na nivo triglicerida i HDL-a ali dovodi do porasta telesne težine oko oko 2-4 kg, uglavnom zbog smanjivanja glikozurije. Insulinska terapija praćena je opasnošču od hipoglikemije ali je ona znatno manja nego kod tipa 1 dijabetesa. Insulinski analozi produženog dejstva, bez pika dejstva kao i kratkodelujći analozi mogu smanjiti rizik od hipoglikemije. Inhalatorni insulin, odobreni su za upotrebu kod tipa 2 dijabetesa ali još uvek nema istraživanja koje bi potvrdilo da ovakav preparat može smanjiti glikolizirani hemoglobin na ciljni nivo od manje od 7%. Inhalatorni insulini, još uvek nisu, registrovani u našoj zemlji.

Eksenatidi (agonisti glukagonu sličnog peptida)

Glukagonu sličan peptid 1 (GLP-1) normalno produkuju L ćelije tankog creva i stimuliše insulinsku sekreciju. Extendin-4 je homolog humanom GLP-1 ali ima duži poluživot u cirkulaciji. Veže se na GLP-1 receptore na beta ćeliji i stimuliše insulinsku sekreciju. Odobren je za primenu u SAD i daje se 2 puta dnevno kao subkutana injekcija. Iako ima malo publikovanih istraživanja snižava HbA1c za 0,5-1%, uglavnom dejstvom na postprandijalnu glikemiju.Takođe, suprimira sekreciju glukagona i usporava motilitet želuca. Ispoljava često gastrointestinalne neželjene efekte (kod 30-45% lečenih pacijenata). Dovodi go gubitka telesne težine od oko 2-3 kg u toku 6 meseci ali to može biti i uzrokovano gastrointestinalnim neželjenim efektima. U SAD je registrovan za upotrebu sa metforminom i/ili sulfonilurejom. U našoj zemlji nije registrovan.

Pramlintid (agonista amilina)

Pramlintid je sintetski analog amilina, hormona koji luče beta ćelije pankreasa i u SAD je registrovan samo kao pomoćna terapija uz insulin. Daje se subkutano pre obroka i usporava pražnjenje želuca, ihibira produkciju glukagona i prvenstveno smanjuje postprandijalne glikemije. U kliničkim studijama smanjuje HbA1c za 0,5-0.7%. Glavna neželjena dejstva su intestinalna i javljaju se u 30 % lečenih osoba. U toku 6 meseci gubi se 1-1,5 kg ali to može biti efekat neželjenih gastrointestinalnih dejstava. Nije registrovan u našoj zemlji.

Započinjanje terapije dijabetesa

Izuzev bolesnika koji su u ekstremnom katabolizmu ili hiperosmolarni a ne mogu se samostalno rehidrirati i onih sa dijabetesnom ketoacidozom, hospitalizacija nije neophodna za započinjanje i prilagođavanje terapije. Bolesnik je ključna figura u timu za regulaciju dijabetesa i mora biti obučen da prevenira i leči hipoglikemije i da prilagođava terapiju u konsultaciji sa zdravstvenim osobljem. Mnogo bolesnika, u početku, može se adekvatno lečiti monoterapijom ali progresivna priroda bolesti zahtevaće kombinovanu teraiju kod večine bolesnika da bi se održali ciljevi terapije. Samokontrola glikemije krucijalni je momenat u prilagođavanju terapije a naročito kod titracije doze insulina. Obično se meri jutarnja i preprandijalna glikemija. Oralna sredstva koja ne izazivaju hiperglikemiju obično ne iziskuju potrebu za samokontrolom glikemije.

Algoritam

Algoritam za lečenje hiperglikemije kod tipa 2 dijabetesa uzima u obzir karakteristike svake pojedinačne terapijske intervencije, njihov međusobni sinergizam i cenu lečenja. Cilj je postići i održati glikemiju što bliže nedijabetesnim granicama i što je moguće brže korigovati terapiju do postizanja zacrtanog cilja. Pramlintid, eksnatid, inhibitori alfaglukozidaze i glinidi nisu uključeni u algoritam zbog svojih nedovoljnih dejstava u snižavanju glikemije, nedovoljne kliničke ispitanosti i relativno visoke cene. Ipak, kod odabranih bolenika oni mogu biti terapija izbora.

Prva faza: Promena načina života i metformin

Snižavanje telesne težine i povećana fizička aktivnost je intervenicija koja malo košta ali dovodi do znatnih koristi. Postignut je konsenzus da ovo treba da bude prva terapijska intervencija u lečenju tipa 2 dijabetesa. Treba da je sprovodi zdravstveni profesionalac sa adedvatnom edukacijom, obično dijetetičar. Osim blagotvornog dejstva na glikoregulaciju promena načina života pomaže regulaciji krvnog pritiska i poboljšava lipidni status. Autori konsenzusa zapazili su da najveći broj osoba sa dijabetesom tipa 2 ne uspeva da dostigne metaboličke ciljeve promenom načina života, bilo zbog nemogućnosti da smanji telesnu težinu, zbog brzog vraćanja telesne težine na početni nivo ili zbog progresivnog toka bolesti ili kombinacije ovih faktora. I zato se savetuje da se metformin uvede u terapiju odmah po dijagnozi i zajedno sa pokušajem promene načina života. Metformin nema specifične kontraindikacije, ne dovodi do porasta telesne težine niti hipoglikemije, relativno je jeftin i u principu ima malo neželjenih dejstava. Metformin treba titirirati do maksimalne efektivne doze u toku 1-2 meseca (tabela 2). Brzo uvođenje druge terapije treba razmotriti u svetlu perzistiranja simptoma hiperglikemije.

Tabela 2. Titracija doze metformina

  1. Počinje se malim dozama metformina (500 mg) jednom ili dva puta dnevno sa obrokom (doručak, večera)
  2. Posle 5-7 dana, ako se ne pojave gastrointestinalne tegobe, povećati dozu na 850 ili 1000 mg uz doručak i uz večeru
  3. Ako se gastrointestinalne tegobe pojave u toku povećavanja doze, doza se može smanjiti na prethodnu nižu a kasnije opet pokušati povećavanje doze
  4. Maksimalna efektivna doza metformina je 3x850 mg sa blagim povećanjem dejstva sa dozom od 3 grama. Gastrointestinalni neželjeni efekti mogu ograničavati dozu
  5. Generički metformin je preparat izbora s obzirom na cenu. Produžene formulacije leka postoje u nekim zemljama i daju se jednom dnevno

Druga faza: Dodatna terapija

Ako promena načina života i maksimalne prihvatljive doze metformina ne dovedu do postizanja ciljeva terapije, u roku od 2-3 meseca treba uvesti dodatnu terapiju. Dodatnu terapiju treba uvesti i kad se pokaže da terapija prve faze prestane da bude dovljna da se održava ciljna vrednost HbA1c. Ne postoji strogi konsezus koji preparat treba uvesti kao drugi medikament posle metformina osim da treba birati između insulina, sulfonilureje i glitazona (nisu registrovani u Srbiji). Nivo glikoliziranog hemoglobina može delimično pomoći odluci jer ako je veči od 8,5% treba upotrebiti potentniji agens (insulin). Insulin može biti upotrebljen bazalni insulin (insulin srednjeg dejstva ili insulin produženog dejstva). Ralativno visoka cena novih preparata koje se pojavljuju samo brendirani mora biti uzeta u obzir i uporediti sa njihovim eventualnim prednostima.

Treća faza: Dalje prilagođavanje terapije

Ako promena načina života, metformin i drugi preparat ne rezultira ciljnom glikoregulacijom, naredni stepenik je uvođenje ili intenziviranje insulinske terapije. Ako je HbA1c blizu terapijskog cilja (manji od 8%), može se razmotriti i uvođenje trećeg oralnog preparata ali je to manje efikasno a skuplje od uvođenja insulina (u Srbiji nema takvog oralnog preparata pa je insulin jedino rešenje). Intenziviranje insulinske terapije obično znači dodante injekcije brzodelujućeg insulina pre obroka kako bi se smanjile postrprandijalne glikemije. Kada se u terapiju uvede brzodelujući insulin pre obroka treba isključiti insulinske sekretagoge (sulfonilureju i glinide) jer ne deluju sinergistički sa insulinom.

Specijalni slučajevi

Kada postoji težak, nekontrolisan dijabetes sa katabolizmom (definisan jutarnjom glikemijom većom od 13.7 mmol/l, ili bilo kojom većom od 16,7 mmol/l, HbA1 većim od 10% ili prisustvom ketonurije) ili simptomatski dijabetes sa poliurijom, polidipsijom i gubitkom telesne težine, insulinska terapija uz promenu načina života je terapija izbora. Neki bolesnici koji se prezentuju sa ovakvom kliničkom slikom imaju neprepoznat tip 1 dijabetesa, drugi tip 2 sa teškim deficitom insulina. Doza insulina brzo se može titirirati i insulinska terapija najbrže dovodi do normalizacije glikemije. Kada se simptomi izgube terapiji se mogu dodati peroralna sredstva ili se njima, ako se želi, zameniti insulinska terapija.
 

      
             
 

Prilog

  

Slika 1. Uvođenje i titriranje insulinske terapije

Šema insulinske terapije mora uzimati u obzir navike u ishrani i šemu fizičke aktivnosti. Prikazani algoritam predstavlja samo osnovni vodič za uvođenje i prilagođavanje insulinske terapije.
(1) Fiksne mešavine ne preporučuju se u toku titriranja doze insulina, međutim, ovi preparati insulina mogu se koristiti pre doručka ili pre večere ako postoji fiksna kombinacija koja odgovara proporciji brzodelujućeg i srednjedugodelujućeg insulina koji se planira u terapiji





Slika 2. Algoritam terapije tipa 2 dijabetesa

Pri svakom pregledu naglasiti potrebu za promenom načina života.
  • a) Kontrolišite HbA1c svaka 3 meseca dok ne bude manji od 7% a zatim svakih 6 meseci
  • b) Iako se mogu koristiti 3 oralna agensa, uvođenje insulinske terapiji preporučuje se zbog svoje delotvornosti i niže cene lečenja
  • c) Pogledajte sliku 1 za uvođenje i titriranje insulinske terapije
  • d) Glitazoni nisu registrovani u Srbiji
      
     
 
             
                   
 
 
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
                   
  (C) Copyright 2006-2008. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar.       Developed by Infotrend