Šta je to dijabetes

Prim. mr sc. dr Miodrag Đorđević,
specijalista interne medicine, magistar endokrinologije

1. Šta je diabetes?
2. Kolika je učestalost diabetesa?
3. Šta uzrokuje diabetes?
4. Lečenje diabetesa
5. Komplikacije diabetesa
6. Zdravstvena zaštita osoba sa diabetesom
7. Cena lečenja diabetesa

1. Tip 1 dijabetesa (nekad nazivan insulinozavisan tip diabetesa - IZDM)
   Ovaj tip javlja se kod teškog nedostatka insulina zbog destrukcije većine ili svih ćelija pankreasa koje luče insulin. Za preživljavanje bolesnika neophodno je redovno ubrizgavanje insulina.
2. Tip 2 dijabetesa (nekad nazivan insulinonezavisan tip diabetesa - INZDM)
   Ovaj tip šećerne bolesti javlja se kada pankreas još uvek izlučuje insulin ali u nedovoljnoj količini i/ili izlučeni insulin ne ispoljava adekvatno očekivane efekte. U većini slučajeva nivo glukoze u krvi može se smanjiti dijetom ili dijetom uz uzimanje tableta iako je ponekad potrebno u terapiju uvesti insulin.

• Prevalenca je broj obolelih u posmatranoj vremenskoj tački, obično se izražava kao proporcija populacije.
• Incidenca je broj novoobolelih u određenom vremenskom periodu, obično se izražava kao broj novoobolelih na 100 000 stanovnika za godinu.

Dijabetes je ozbiljan zdravstveni problem i vrlo zabrinjava ubrzan porast prevelence dijabetesa.
Prema procenama IDF u svetu je 2005. godine bilo 194 miliona osoba sa dijabetesom. Prema godišnjem izveštaju Svetske zdravstvene organizacije (WHO) iz 1998.godine u 1995. godini u svetu je bilo 135 miliona osoba sa dijabetesom a očekuje se da ovaj broj do 2025 godine poraste na oko 333 miliona. Ovaj porast očekuje se zbog starenja populacije, preobilne ishrane, gojaznosti i sedanternog načina života. Porast u razvijenim zemljama biće oko 41%, dok se u zemljama u razvoju očekuje porast od oko 170%.
Najveći broj osoba sa dijabetesom pripada tipu 2 dijabetesa (85-95%). Ova diskrepanca posledica je teškoća da se kod nekih osoba napravi razlika kom tipu diabetesa pripadaju, na pr. osobe koje primaju insulin a pripadaju tipu 2 dijabetesa često se pogrešno klasifikuju kao tip 1.
Procenjuje se da je 2003. godine 5.1% svetskog stanovništva imao dijabetes. Najviš a stopa bila je u Severnoameričkom regionu (7,9%), a zatim u regionu Evrope (7,8)
Procenjuje se da tip 1 dijabetesa u svetu ima 4.9 miliona osoba, što u odnosu na svetsku populaciju iznosi 0,09%.

Nedijagnostikovan diabetes
Objavljivana incidenca i prevalenca obično se odnosi na klinički jasan diabetes. Međutim, određen broj osoba ima diabetes koji nije dijagnostikovan. To su uglavnom osobe sa tipom 2 dijabetesa kod kojih su simptomi manje upadljivi i mogu proći godine dok se dijagnoza ne postavi. Ponekad su jasno ispoljene komplikacije razlog postavljanja dijagnoze.
Osobe koje imaju neotkriven diabetes otkrivaju se samo screeningom populacije testom oralnog opterećenja glukozom. Smatra se da je odnos poznatih i neotkrivenih dijabetičara 1:1.
 

• različita oboljenja pankreasa, kao što su pankreatitis ili operacije na pankreasu
• drugi hormonski poremećaji, kao što su Kušingov sidrom (povišena produkcija kortizola, hormona kore nadbubrežne žlezde) ili akromegalija (povišena produkcija hormona rasta hipofize)
• neki lekovi, kao što su kortikosteroidi ili neki diuretici u visokim dozama

Teške povrede ili bolesti ne uzrokuju diabetes ali mogu dovesti do privremenog porasta glikemije, do ispoljavanja prethodno neregistrovanog diabetesa ili do poremećaja kontrole lečenog diabetesa. Ponekad, u toku teških bolesti, kao što je infarkt miokarda ili posle teških povreda ili velikih operacija glikemija može porasti privremeno. Psihički stresovi ne uzrokuju diabetes ali ga mogu pogoršati.
 

Cilj lečenja insulinom je obezbediti organizmu insulin koji mu nedostaje i pri tome imitirati, što je moguće više, normalan obrazac pojave insulina u cirkulaciji tj. postepen porast insulinemije posle obroka uz stabilnu, nisku koncentraciju insulina između obroka. Tip insulina koji se koristi, broj injekcija u toku dana i vreme davanja tih injekcija varira od jedne osobe do druge. Svaka osoba sa diabetesom koja prima insulin jedinstvena je u pogledu dužine delovanja insulina koji dajemo kao terapiju, nivoa sopstvenog lučenja insulina i njegove aktivnosti kao i telesne težine.

Najčešće korišćeni režimi insulinske terapije su:

• jedna doza srednjedelujućeg insulina (obično se koristi kod starijih osoba sa INZDM ili kao dodatak drugim vidovima lečenja)
• dve doze, kombinacija kristalnog i srednjedelujućeg (individualno pripremljena ili fiksna mešavina)
• četiri doze, kristalni insulin pre tri glavna obroka a srednjedelujući pre spavanja
  Injekcije se daju subkutano (pod kožom je sloj masnog tkiva) a najbolja mesta su: trbuh, butine i nadlaktica. Plastične brizgalice za jednokratnu upotrebu i insulinske igle dobijaju se na lekarski recept. Insulinski pen-ovi (aparati za davanje insulina slični penkalu) sve više se koriste, posebno kada je potrebno davati insulin u četiri doze. Njihova glavna prednost je jednostavnost, brzina i preciznost ubrizgavanja insulina.

Peroralna hipoglikemijska sredstva
Kod osoba sa INZDM, kada dijeta ne dovede do zadovoljavajućeg sniženja glikemije, kao dodatak, mogu se prepisati oralni hipoglikemici.
Dve osnovne grupe lekova koji se daju u tabletama su preparati sulfonilureje i bigvanidi. Obe grupe lekova deluju samo ako pankreas još uvek luči izvesnu količinu insulina.
U upotrebi su brojni preparati sulfonilureje:

• glibenklamid
• glipizid
• gliquidon
• gliklazid

Preparati sulfonilureje deluju, prvenstveno, stimulišući ćelije pankreasa da stvaraju više insulina iako, takođe, mogu imati povoljne efekte na insulinsku senzitivnost, omogućavajući da insulin efikasnije deluje na ćelije.
Bigvanidi su dugo vremena bili van upotrebe ali se pre desetak godina vratili navelika vrata. Predstavnik bigvanida je metformin. Smatra se da ovi lekovi poboljšavaju preuzimanje glukoze u ćelije i smanjuju produkciju glukoze iz jetre. Mogu se koristiti u kombinaciji sa preparatima sulfonilureje kada dejstvo ovih drugih nije zadovoljavajuće, u kombinaciji sa insulinom ili samostalno kod gojaznih osoba.


Kontrola regulacije diabetesa
Da bi bili sigurni da se nivo glikemije konzistentno održava, što je moguće bliže normalnim vrednostima, glikemija se mora redovno kontrolisati. Ako su vrednosti glikemije konzistentno visoke ili niske terapija se, bez odlaganja, mora prilagoditi.
Osobe sa diabetesom kontrolišu sopstveni nivo glikemije bilo direktno pomoću jednostavnih aparata iz kapi krvi ili indirektno kontrolišući sadržaj šećera u mokraći.
U zdravstvenim ustanovama kontroliše se regulacija određivanjem glikoliziranog hemoglobina (test koji odražava nivo regulacije diabetesa u poslednjih 6-8 nedelja).
 

1. Mikrovaskularne komplikacije zbog oštećenja malih krvnih sudova u pojedinim delovima tela
   • retinopatija (oči)
   • nefropatija (bubrezi)
   • neuropatija (nervi)
2. Makrovaskularne komplikacije gde se oštećuju velike arterije na srcu, mozgu, nogama i stopalima i postaju sužene ili zapušene (kardiovaskularne bolesti)
   • ishemijska bolest srca ili koronarna bolest napada arterije koje ishranjuju srce i manifestuje se kao angina pectoris ili infarkt srca
   • cerebrovaskularna bolest napada arterije u mozgu što vodi ka moždanom udaru
   • periferna vaskularna bolest napada arterije koje ishranjuju noge i vode ka intermitentnim klaudikacijama (bolovi u listovima pri hodu) i gangrenama ako je izrazitija
3. Druge komplikacije mogu zahvatiti
   • stopala
   • kožu
   • zglobove i tetive
   • gastrointestinalni sistem
   • seksualnu funkciju

Kratko će biti opisani najznačajniji problemi.

Retinopatija
Retinopatija označava oštećenje retine, fotosenzitivnog dela na zadnjoj strani unutrašnjosti oka koji je u stanju da prenese u mozak vizuelnu sliku. Ona u početku sporo progredira, bez bilo kakvih tegoba sa vidom. Ovo stanje često se označava kao ,,background’’ retinopatija a karakteriše se okluzijom malih krvnih sudova. U početku drugi krvni sudovi dilatiraju da bi ovo kompenzovali. Međutim, ovi prošireni krvni sudovi lako propuštaju tečnost, dovode do nakupljanja tečnosti u makuli, najosetljivijem delu retine, i dovode do smetnji sa vidom (diabetesna makulopatija). Ovo je najčešći uzrok gubitka vida kod starijih osoba sa diabetesom.
Kada je velika površina malih krvnih sudova retine zapušena, kao odgovor javlja se proliferacija novih krvnih sudova. Ovo stanje poznato je kao proliferativna retinopatija i drugi je veliki uzrok gubitka vida. Novi krvni sudovi imaju sklonost da proliferišu ka staklastom telu, želatinoznoj strukturi ispred retine. Ovi krvni sudovi fragilini su i ako krvare krv sprečava prolaz svetlosti do retine. Ovi krvni sudovi, osim toga, mogu formirati ožiljak koji ima sklonost da se skuplja pa odljubljuju retinu od potpornih struktura.
U evropskoj multicentričnoj studiji osoba sa tipom 1 dijabetesa koji su bili hospitalno lečeni ,,background’’ retinopatija nađena je kod 35,9% a proliferativna retinopatija kod 10,3% ispitanika. Prevalenca raste proporcionalno trajanju diabetesa. ,,Background’’ retinopatija nađena je kod 7% osoba koje su diabetes imale manje od 5 godina. Trajanjem diabetesa broj obolelih raste i dostiže plato kod osoba koje imaju diabetes duže od 20 godina (82%). Proliferativna retinopatija praktično ne postoji kod osoba koje diabetes imaju manje od 10 godina a posle toga prevalenca raste da bi dostigla plato od 37% kod osoba koje diabetes imaju duže od 30 godina. Veća prevalenca nađena je jednoj studiji u Wisconsin-u, SAD. Posle 15 godina trajanja diabetesa 98% osoba sa IZDM imalo je neki vid retinopatije. Proliferativna retinopatija prisutna je kod 56% osoba koje tip 1 dijabetesa imaju duže od 20 godina.
Čak 18% osoba sa tip m 2 dijabetesa imaju retinopatiju u momentu dijagnoze (prema UK prospektivnoj studiji diabetesa). Mnoge osobe sa ovima tipom diabetsa imale su ovo stanje mnogo godina pre nego što je dijagnoza postavljena. Prema studiji iz Wisconsin-a kao i kod tipa 1 dijabetesa prevalenca retinopatije raste sa dužinom trajanja insulinonezavisnog diabetesa: 23% onih koji primaju insulin i 20% onih koji ne primaju insulin imaju neki stepen retinopatije u toku prve dve godine po dijagnozi, što raste na 87% i 53% posle 20 godina lečenja diabetesa. Proliferativna retinopatija retka je u prvih nekoliko godina a raste do prevalence od 25% onih koji primaju insulin i 10% onih koji ne primaju insulin 20 godina po dijagnozi.
Analiza novonastalih slepila i oštećenja vida u Engleskoj i Velsu pokazuje da je diabetes najznačajniji pojedinačni uzrok slepila osoba 16-64 godine. Prema podacima iz 1990 godine diabetesna retinopatija uzrok je 11,9% novonastalih slepila i 8,2% oštećenja vida.
Sada je moguće mnogo učiniti na prevenciji oštećenja vida kod osoba sa diabetesom redovnim screeningom i terapijom. Proliferativna retinopatija i makulopatija mogu se lečiti laserskom fotokoagulacijom. Ova tehnika može se koristiti za lečenje specifičnih ciljnih zona (novih krvnih sudova) ili cele retine (panretinalna fotokoagulacija) što smanjuje stimulus za stvaranje novih krvnih sudova. Panretinalana fotokoagulacija snižava za 50% verovatnoću teškog oštećenja vida koji se javlja razvojem proliferativne retinopatije. Kod makulopatije krvni sudovi koji propuštaju uništavaju se a tečnost se drenira u krvne sudove iza retine.
Da bi se promene koje vode ka gubitku vida na vreme otkrile i lečile neophodno je da osobe sa diabetesom imaju redovne oftalmološke preglede (obično jednom godišnje). Kada se vid izgubi, lečenje je teško ili nemoguće, oduzima više vremena i manje je efikasno. Hirurško lečenje, ponekad, može povratiti deo vida ali je ovo tehnički vrlo teško a često nemoguće.

Nefropatija
Iako skorašnja istraživanja navode da incidenca diabetesne nefropatije opada, bar kad je slučaj sa tipom 1 dijabetesa, još uvek 20-25% osoba sa diabetesom razvije ovu, posebno opasnu, komplikaciju koja vodi ka terminalnoj bubrežnoj insuficijenciji. Često citirane studije iz Danske i SAD publikovane sredinom osamdesetih prikazuju da 30-40% osoba da tipom 1 dijabetesa u toku života razvije nefropatiju. Studija iz Švedske iz devedesetih prikazuje mnogo manju kumulativnu incidencu kod osoba kojima je tip 1 dijabetesa dijagnostikovan između 1966. i 1970. godine (8,9%) od osoba kojima je dijagnozna postavljena između 1961. i 1965. godine (30,0%). Studija iz Leicestershir-a, Velika Britanija, pokazala je kumulativnu incidencu od oko 13% posle 40 godina lecenja tipa 1 dijabetesa. Brojne studije naglašavaju ulogu dobre kontrole glikemije u snižavanju rizika od razvoja nefropatije.
Uobičajeno je mišljenje da se nefropatija javlja u manjoj proporciji osoba sa tipom 2 nego kod tipa 1 dijabetesa. Skorašnji podaci, međutim, pokazuju da to nije tačno. Istraživanja u Danskoj i SAD pokazuju da je kumulativna incidenca nefropatije osoba sa tipom 2 dijabetesa evropskog porekla 20-25%.
Nefropatija se uglavnom javlja 10-15 godina od dijagnoze tipa 1 dijabetesa ali se kod osoba sa tipom 2 može otkriti i ranije, čak i pri dijagnozi, verovatno zbog diabetesa koji je godinama bio neotkriven.
Kao i retinopatija, nefropatija nastaje zbog oštećenja malih krvnih sudova. Zidovi finih kapilara u bubrezima postaju zadebljali ili nepravilni i ne mogu vršiti svoju osnovnu funkciju, filtraciju otpadnih materija iz krvi u mokraću.
Manifestna nefropatija obično sledi višegodišnji period u kome se u mokraći javljaju male, ali progresivno rastuće količine proteina koji se naziva albumin (mikroalbuminurija). Ako koncentracija albumina u urinu dalje raste stanje se naziva albuminurija ili klinička proteinurija. U ovom stadijumu obično nema drugih tegoba osim blagog porasta krvnog pritiska. Funkcija bubrega, međutim, opada i javljaju se uremijski simptomi kao što su slabost, mučnina, lako zamaranje, otok nogu i lica, uz dalji porast krvnog pritiska.
Lečenje izbora terminalne bubrežne insuficijencije je transplantacija bubrega, međutim to se retko dešava tako da je kontinuirana peritonealna dijaliza metoda koja se obično koristi.
Rano otkrivanje diabetesne nefropatije omogućava terapiju pre nego što dođe do gubitka bubrežne funkcije. Osobe sa diabetesom zbog toga treba jednom godišnje da kontrolišu pojavu albumina u mokraći.

Neuropatija
Izraz neuropatija odnosi se na oštećenje nerava. Ova komplikacija se obično klasifikuje u mikrovaskularne komplikacije ali prava uloga oštećenja kapilara koji ishranjuju nerve još uvek nije utvrđena. Značajnu ulogu mogu imati i određeni hemijski faktori.
Postoje brojni tipovi neuropatija koje se mogu javiti u vezi sa diabetesom ali se uglavnom mogu klasifikovati kao:

1. Senzomotorna periferna neuropatija: oštećenje nerava koji prenose u mozak senzitivne signale kao što su dodir, toplota, bol i nerve koji prenose motorne signale u eksremitete (pokreti).
2. Autonomna neuopatija: oštećenje nerava koji regulišu rad unutrašnjih organa, kao što su srce, krvni sudovi itd. koji prenose brojne fine regulatorne signale i nisu pod kontrolom volje.
   Do nedavno, nije bilo zadovoljavajućih podataka o prevalenciji neuropatije. 1990. godine urađeno je veliko istraživanje diabetičara koji su se javili na bolničko lečenje i pokazalo se da je prevalenca neuropatije oko 30%. Prevalenca raste porastom životne dobi i trajanja diabetesa, tako da neuropatiju ima oko 50% osoba sa tipom 2 dijabetesa starijih od 60 godina. Ove brojke su preterane jer se ne odnose na celokupnu populaciju diabetičara, jer se oni sa aktivnim komplikacijama češće javljaju na bolničko lečenje. Britansko istraživanje u opštoj populaciji jedne oblasti (Poole pokazalo je da neuropatiju ima 16% osoba sa diabetesom i 4% osoba bez diabetesa.

Prevalenca autonomne neuropatije još uvek je nepoznata. Autonomna disfunkcija (patološki testovi autonomne funkcije) demonstrira se kod 40% osoba sa diabetesom ali to najčešće ne prouzrokuje nikakve probleme.
Senzorna neuropatija najčešća je forma neuropatije. Može zahvatiti bilo koji oset – dodir, temperaturu, bol, vibraciju, poziciju. Osobe sa diabetesom obično dobijaju poremećaj senzibiliteta koji zahvata šake ili stopala u obliku ,,rukavica'' ili ,,čarapa'' (češće je ovo drugo). Simptomi uključuju trnjenje, pečenje, čupanje ili pravi bol. Može se javiti i neosetljivost do te mere da se mogu desiti povrede koje osoba ne primeti.
Motorna neruopatija je ređa. Može zahvatiti jedan ili grupu mišića koji postaju slabi i nefunkcionalni. Kod diabetične amiotrofije na ovaj način oštećeni su mišići natkolenice.
Za sada ne postoji terapija diabetesne neuropatije iako su u toku ispitivanja različitih preparata: inhibitori aldolaza-reduktaze, gangliozidi i gamalinoleinska kiselina. Neki od simptoma mogu se lečiti; bol, na primer, može se lečiti prvo analgeticima a ako je ovo neuspešno tricikličnim antidepresivima.
U teškim slučajevima autonomna neuropatija može dovoditi do loše regulacije krvnog pritiska (ortostatska hipotenzija – omaglica povezana sa padom krvnog pritiska pri nagloj promeni položaja), problema sa pražnjenjem mokraćne bešike, creva i želuca, problema sa znojenjem (znojenje čela pri žvakanju), erektilna impotencija (u različitom stepenu može se javiti kod jednog od dva obolela muškarca). Za sada ne postoji način da se leči razvijena autonomna neuropatija ali je DCCT (studija koja je ispitivala značaj dobre regulacije diabetesa za smanjenje rizika od komplikacija) pokazala da dobra regulacija diabetesa smanjuje rizik od pojave ove komplikacije. Moguće je sprovoditi simptomatsko lečenje.

Kardiovaskularna oboljenja
Kardiovaskularna oboljenja glavni su uzrok hroničnih poremećaja zdravlja i prerane smrti stanovništva razvijenih zemalja. Kod osoba sa diabetesom problem je još naglašeniji. Diabetes 2-3 puta povećava rizik od koronarne bolesti kod muškaraca a 4-5 puta kod premenopauzalnih žena. Rizk od šloga takođe je povećan 2-3 puta a oboljenja arterija donjih ekstremiteta značajno povećavaju rizik od bola pri naporu, gangrene i amputacije.
U grupi od 497 diabetičara iz Velike Britanije koji su bili uključeni u multinacionalnu studiju pod pokroviteljstvom Svetske zdravstvene organizacije, ukupna prevalencija kardiovaskularnih oboljenja na kraju osmogodišnjeg perioda praćenja 45% - 43% imala je dokazanu koronarnu bolest, 4,5% cerebrovaskularnu bolest i 4,2% perifernu vaskulopatiju.
Analiza uzroka smrti u ovoj grupi ispitanika u periodu od 1975.-1987. godine pokazala je da je srčani udar najčešći uzrok koju je odgovoran za 39,1% a kardiovaskularne bolesti za 55.4% svih uzroka smrti. Kardiovaskularne bolesti u većoj meri su uzrok smrti kod osoba sa tipom 2 dijabetesa nego kod osoba sa tipom 1 (62.0% prema 47,6%) iako se ovo može tumačiti poodmaklijom životnom dobi prve grupe.
Glavni rizici za razvoj kardiovasularnih bolesti – povišen krvni pritisak, povišen holesterol, pušenje, gojaznost i fizička neaktivnost, imaju uticaja i na osobe sa diabetesom ali se povećan rizik od koronarne bolesti samo delimično može objasniti pojačanim dejstvom ovih faktora. Diabetes je dodatni, verovatno pojačavajući faktor.

Diabetesno stopalo
Osobe sa diabetesom sklone su ulceracijama i gangrenama donjih ekstremiteta koje mogu znatno povećati rizik od amputacija. U istraživanju koje je sprovedeno u oblasti Poole, Velika Britanija, prevalenca aktuelnih ili starih ulceracija kod osoba sa diabetesom je 7,4% dok je u kontrolnoj grupi osoba bez diabetesa 2,5%. Kod 3,3% diabetičara ulceracija je bila prisutna u trenutku ispitivanja. U studiji u Oksford-u sveukupna prevalenca ulceracija bila je 5% a 7% kod osoba starijih od 60 godina.
Problemi sa stopalima mogu se završiti amputacijom. Učestalost amputacija kod osoba sa diabetesom ispitivana je u tri različita regiona Velike Britanije i kretala se bila je u Leicester-u 14,2, u Newcastle-u 57 a u Tayside-u 101,0 na 10 000 osoba sa diabetesom godišnje.
U 1989. godini ukupno je bilo 3378 velikih amputacija u Velikoj Britaniji, od toga je 763 osoba imalo diabetes (22,6%).
Glavni faktori koji dovode do problema sa stopalima su neuropatija i ishemija, često u kombinaciji sa infekcijom kao provocirajućim i komplikujućim faktorom. Ulkusi se mogu javiti kao posledica mehaničke traume stopala. Ponavljane mehaničke sile koje se javljaju u toku hodanja mogu dovesti do formiranja kalusa na mestima visokog pritiska na tabanu a sledstveno pucanje kalusa vodi stvaranju ulkusa. Druge mehaničke traume podrazumevaju pritisak od tesnih cipela, direktne povrede od kamičaka u cipelama ili od nokta, opekotine od grejalica i termofora. Rane se mogu inficirati i značajno progredirati i pre nego što se zapaze. Snižen dovod krvi usporava zarastanje a infekcija se može brzo raširiti kroz stopalo razarajući kost i meka tkiva. Neuropatija može dovesti do nakupljanja tečnosti u stopalima (otok) i Charcot-ovih zglobova kao posledice teških oštećenja zglobova i kostiju.
Mnogi problemi sa stopalima mogu se prevenirati dobrom negom stopala i profesionalnom zaštitom. Formiranje klinika za diabetesno stopalo dovodi do značajne redukcije ovih problema.

Mortalitet
Rutinska statistika bazira se obično na jednom uzroku smrti koji je naveden na umrlici. U mnogo slučajeva kao uzrok smrti navodi se pre neka od komplikacija diabetes nego sam diabetes. Kod velikog broja starijih osoba diabetes se i ne pominje na umrlici. Jasno je da je značaj diabetesa za mortalitet znatno podcenjen. I pored toga mortalitet osoba sa diabetesom veći je od osoba bez diabetesa slične životne dobi i pola. U svetu godišnje umre oko 3,2 miliona osoba sa dijabetesom. Najmanje svaka deseta osoba koja umre u životnoj dobi između 35 I 65 godina ima stanje povezano sa dijabetesom dok je kod osoba mlađih od 35 godina to slučaj u ¾ slučajeva .
U Velikoj Britaniji 1979. godine ispitivan je uzrok smrti svih osoba sa diabetesom mlađih od 50 godina prema podacima u umrlici. Posle kardiovaskularnih bolesti (41%) najčešće su bolesti bubrega (19%). Ketoacidoza uzrokovala je 16 od 23 smrti osoba mlađih od 20 godina. U Danskoj i SAD bubrežno oboljenje glavni je uzrok smrti osoba sa tipom 1 dijabetesa životne dobi 10-30 godina, iza toga su kardiovaskularna oboljenja.
U Velikoj Britaniji stanje se poboljšava. Proporcija umrlica u kojima se diabetes pominje kao uzrok smrti pao je za 31% kod muškaraca i 27% kod žena mlađih od 45 godina od 1976. do 1986. godine. Iako postoje teškoće u interpretiranju podataka iz umrlica, snižavanje mortaliteta povezanog sa diabetesom može biti realno i ukazivati na povećano preživljavanje.

Uloga kontrole šećera u krvi
Godinama je trajala debata koliko su komplikacije diabetesa posledica neadekvatne regulacije glikemije. Dileme su razrešile dve velike multicentrične studije:

• a. Diabetes control and complication trial (DCCT) -
  studija kontrole diabetesa i diabetesnih komplikacija
  
  Ova studija sprovedena je u 29 centara u SAD i Kanadi i uključivala je 1441 osobu sa diabetesom. Upoređivani su efekti konvencionalne insulinske terapije (jedna ili dve doze insulina) i intenzivirane terapije (tri ili više doza insulina ili insulinska pumpa) na razvoj i progresiju prvenstveno retinopatije ali i drugih komplikacija.
  Studija je trebalo da traje do 1994. godine ali je prekinuta godinu dana ranije jer je postignuta značajnost razlike ova dva načina terapije. Precizna regulacija glikemije smanjuje rizik za nastanak komplikacija:
  • za 76% smanjuje rizik od nastanka retinopatije
  • za 54% smanjuje rizik od progresije već nastale retinopatije
  • za 39% smanjuje rizik od nastanka mikroalbuminurije
  • za 54% smanjuje rizik od razvoja kliničke albuminurije
  • za 60% smanjuje rizik od nastanka neuropatije
• b. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) -
  Prospektivna britanska studija diabetesa
  
  Ispitivanje je sprovedeno u 23 centra u Velikoj Britaniji sa ciljem da se ispitaju efekti različitih formi i intenziteta diabetesne kontrole kod 5100 dobrovoljaca sa novootkrivenim insulinonezavisnim diabetesom (INZDM). Ispitanici su podeljeni u grupe koje su lečene samo dijetom, dijetom i oralnim hipoglikemicima i grupu lečenu insulinom.
  Pokazalo se da je jedna ili više komplikacija prisutna kod 50% ispitanika pri samoj dijagnozi INZDM.
  Glavni rezultati ove studije su:
  • dobra glikoregulacija kod tipa 2 dijabetesa ima slične blagotvorne efekte na usporavanje razvoja mikrovaskularnih komplikacija kao i kod tipa 1 dijabetesa
  • što je niži HbA1c niži je i rizik od nastanka mikrovaskularnih komplikacija
  • poboljšanje glikoregulacije smanjuje rizik od fatalnih i nefatalnih infarkta srca i iznenadne smrti
  • kod gojaznih osoba, metformin izgleda ima povoljnije dejstvo od preparata sulfonilureje i insulina
  • suprotno starijem istraživanju (UGDP) nije dokazano nikakvo negativno dejstvo dugodelujućih preparata sulfonilureje (hlorpropamida i gliburida)
  • terapija insulinom ne povećava incidencu kardiovaskularnih događaja
  • snižavanje krvnog pritiska bilo ACE inhibitorima (katopil) bilo beta blokerima (atenolol) do srednjeg krvnog pritiska 142/82 mmHg, značajno smanjuje rizik od smrti povezanih sa dijabetesom, srčanom slabošću, šlogom i mikrovaskularnim komplikacijama, posebno retinopatijom.

Trudnoća
Pre pedesetak godina 30% trudnoća diabetičarki završavano je mrtvorođenjem ili smrću ploda u toku prve dve nedelje po rođenju. Situacija se značajno poboljšava u pomenutom periodu zahvaljujući velikom napretku u obstetricijskoj, diabetološkoj i pedijatrijskoj nezi.
Istraživanje iz 1980. godine u Velikoj Britaniji na 773 trudnoća žena sa diabetesom pokazalo je da je stopa mortaliteta (broj mrtvorođenih i umrlih u prve dve nedelje od rođenja u odnosu na ukupan broj porođaja) dramatično je snižen ali je još uvek 56 na 1000 rođenja (5,6%) dok je u opštoj populaciji 14 na 1000 (1,4%). Velike kongenitalne malformacije uzrokuju oko trećinu ovih smrti. Ukupna incidenca kongenitalnih malformacija u ovom istraživanju (i fatalnih i nefatalnih) je 7,1%. Njih može uzrokovati loša regulacija šećera u krvi u prvim nedeljama trudnoće kada se događaju kritični momenti u razvoju ploda. Kada je god moguće dobra regulacija treba da se postigne pre začeća.
Novorođenčad majki sa diabetesom imaju trend da budu veće nego što je normalno, stanje koje se naziva makrosomija. Ova novorođenčad u riziku su da razviju komplikacije kao što je respiratorni distres sindrom i hipoglikemija. Pojava ovih problema značajno se smanjuje adekvatnom regulacijom glikemije u trudnoći.
Trudnoća, takođe, ima određene rizike za majku. Trenutno je smrtnost porodilja, u Velikoj Britaniji, 2 na 10 000 trudnoća. Kod diabetičarki je verovatno veća ali nema preciznih podataka. Od 773 trudnica u pomenutom istraživanju dve su umrle, jedna od ketoacidoze i jedna od srčane insuficijencije. Retinopatija ima trend pogoršanja u trudnoći pa se mora pažljivo kontrolisati i promptno lečiti. Bolesti bubrega i povišen krvni pritisak moraju se intenzivnije lečiti a često zahtevaju i specijalne načine lečenja.
Neke žene diabetes dobiju u toku trudnoće (gestacioni diabetes) i on se obično gubi posle porođaja (najviše posle nekoliko godina). Procene učestalosti ovog diabetesa variraju (0,2-5%) i zavise kako od populacije koja se ispituje tako i od kriterijuma koji se koriste. Dijagnoza i lečenje gestacionog dijabetesa još uvek je predmet mnogih debata. Može se javiti u bilo koje vreme u trudnoći ali se najčešće javlja u polovini drugog tremestra. Studije praćenja pokazuju oko 50% žena koje su imale gestacioni diabetes kasnije razvije pravi diabetes ovično INZDM.
Značaj gestacionog diabetesa na trudnoću sličan je uticaju pravog diabetesa iako su komplikacije obično ređe i manje teške. Ipak stanje treba dijagnostikovati i efikasno lečiti da bi se smanjio rizik i za majku i za plod. Žene sa gestacionim diabetesom obično nemaju nikakvih tegoba pa je za dijagnozu potreban screening. Trenutno postoji više pristupa načinu screeninga ovog problema.
 

1. Direktni troškovi
   U ovu grupu troškova spadaju troškovi prevencije, otkrivanja i lečenja diabetesa. To su troškovi bolničkog i vanbolničkog lečenja, troškovi nabavke insulina, tableta, špriceva kao i troškovi laboratorijskih usluga. U ovu grupu spadaju i veliki troškovi lečenja diabetesnih komplikacija: prevencija i lečenje retinopatije, lečenje terminalne bubrežne insuficijencije (dijaliza i transplantacija), lečenje i praćenje srčanih oboljenja, moždanog udara i perifernih vaskularnih oboljenja vezanih za diabetes kao i troškovi amputacija.
2. Indirektni troškovi
   Odnose se na smanjenu radnu produktivnost zbog bolovanja, ranog penzionisanja ili prerane smrti
3. Nemerljivi ili psihološki troškovi
   Uključuju strepnju, strah, bol, patnju i druge nematerijalne aspekte ovog stanja kao i efekte diabetesa i komplikacija na kvalitet života
   Psihološka cena diabetesa retko se razmatra u ekonomskim analizama jer je teško odmeriti ove faktore. I sa indirektnim troškovima postoje značajni problemi kod njihovog merenja, pa zato većina izveštaja koji razmatraju cenu lečenja diabetesa navode samo direktne troškove.

Jasno je koliki je značaj preventivnih mera. Ulaganje u relativno jednostavne i jeftine postupke dovodi do značajnog pozitivnog efekta na zdravlje ljudi i samim tim smanjuje troškove njihovog lečenja.
Teška oštećenja i gubitak vida zbog retinopatije može se izbeći ranim otkrivanjem i lečenjem. Ovo se može postići programom sistematskog screeninga.
Ranim otkrivanjem i lečenjem može se usporiti tok diabetesne nefropatije i očuvati bubrežna funkcija. Zbog toga se mora uvesti screening na mikroalbuminuriju.
Troškovi amputacija zbog diabetičnog stopala u Velikoj Britaniji u 1987/88 godini bili su oko 15 miliona funti sterlinga. Formiranjem klinika za diabetično stopalo broj amputacija smanjen je za 50%. Centar za lečenje diabetesa u Atlanti, SAD, navodi da se za 50% smanjuje broj amputacija jednostavnim postupkom da se pri svakom pregledu bolesniku pregledaju i stopala.
U programima edukacije, koji dovode do značajne ukupne uštede u lečenju diabetesa, centralna uloga pripada medicinskim sestrama posebno obučenim za diabetes. Različite studije koje su ispitivale značaj edukacionih programa nalaze značajno smanjenje hospitalizacija zbog diabetesnih ketoacidoza kao i drugih problema povezanih sa lošom regulacijom diabetesa.

Šta donosi budućnost
Od otkrića insulina 1921. godine napravljen je impresivan napredak u razumevanju i lečenju diabetesa i njegovih komplikacija. Mnogo toga još uvek čeka potvrdu i u prevenciji i u terapiji a mnogo toga što se sada smatra čvrstim principom diabetologije biće, verovatno, odbačeno. Zbog toga se svuda u svetu mnogo ulaže u istraživanje diabetesa. Mnogo različitih oblasti ispituje se i nije moguće sve ih pomenuti, međutim, nekoliko istraživanja koja su u toku izazivaju posebnu pažnju zbog velikog, mogućeg uticaja na život obolelih i onih koji imaju rizik oboljevanja.

II. Principi organizacije zdravstvene zaštite od diabetesa

Diabetes je rastući zdravstveni problem u svim zemljama i u svim životnim dobima. Ovo oboljenje je doživotno, ima sklonost ka akutnim i hroničnim komplikacijama i može uzrokovati preranu smrt. Međunarodna je obaveza svih ministarstava zdravlja evropskih zemalja da izgrade najbolje uslove koji će dovesti do smanjenja rasta oboljevanja od diabetesa, ranog otkrivanja i sprečavanja komplikacija. Sve zemlje Evrope formalno su uočile diabetes kao problem i odlučile da izdvoje sredstva za rešenje problema. Planovi za prevenciju, rano otkrivanje i lečenje diabetesa, posebno komplikacija (slepila, bubrežne insuficijencije, gangrena i amputacija, češćeg oboljevanja od koronarne bolesti i šloga) treba da se formiraju u lokalnom, nacionalnom i evropskom nivou. Ulaganje sada dovešće do značajne dugotrajne koristi time što će smanjiti ljudsku patnju ali i značajnih finansijskih ušteda.


1) St. Vincet deklaracija – evropski program zaštite od diabetesa i istraživanja diabetesa

Pretstavnici svih ministarstava zdravlja evropskih zemalja i pretstavnici svih evropskih društava obolelih sastali su se sa ekspertima za diabetes pod pokroviteljsvom Regionalne kancelarije Svetske zdravstvene organizacije i Internacionalne diabetesne federacije (IDF) od 10.-12. oktobra 1989. godine u St. Vincet-u, Italija i jednoglasno su prihvatili preporuke koje će biti navedene i složili se da ih treba hitno primenjivati.
Opšti ciljevi i petogodišnji zadaci mogu se postići samo organizovanom akcijom medicinske službe, i aktivnim učešćem diabetičara, njihovih porodica, prijatelja i organizacija u lečenju diabetesa i edukaciji za lečenje; u planiranju, sprovođenju i kvalitetu zdravstvene zaštite, kao i primeni naučnih dostignuća u ovoj oblasti.

Opšti ciljevi

• Kontinuirano poboljšanje opšteg osećaja zdravlja i dostizanje normalnog životnog veka po kvantitetu i kvalitetu.
• Prevencija i lečenje diabetesa i komplikacija intenziviranjem istraživačkih napora

Petogodišnji zadaci

• Sastaviti, inicirati i evaluirati razumne programe za rano otkrivanje i kontrolu diabetesa i njegovih komplikacija sa samokontrolom i podrškom zajednice kao glavnim komponentama.
• Povećati svest u stanovništvu i među zdravstvenim osobljem o aktuelnim mogućnostima i predstojećim potrebama za prevenciju komplikacija diabetesa i samog diabetesa.
• Organizovati obuku i edukaciju o lečenju diabetesa obolelih, njihovih porodica i prijatelja kao i za članove zdravstvenog tima.
• Osigurati da o deci diabetičarima brinu pojedinci i timovi specijalizovani i za lečenje diabetesa i za lečenje dece a da porodice dece diabetičara dobijaju neophodnu socijalnu, materijalnu i emocionalnu podršku.
• Pojačati postojeće centre za lečenje diabetesa i formirati nove gde god postoji potreba i mogućnost.
• Ukloniti prepreke punoj integraciji osoba sa diabetesom u društvo.
• Primeniti efikasne mere prevencije skupih komplikacija:
  • smanjiti nova slepila zbog diabetesa za trećinu ili više
  • smanjiti broj osoba koje ulaze u terminalnu bubrežnu insuficijenciju zbog diabetesa najmanje za trećinu
  • smanjiti za polovinu broj amputacija zbog diabetesne gangrene
  • smanjiti morbiditet i mortalitet od koronarne bolesti intenzivnim programima smanjenja faktora rizika
  • postići da se trudnoća žena sa diabetesom iznese kao kod nediabetičarki

1) Zdravstvena zaštita stanovništva u Republici Srbiji
Zdravstvena zaštita stanovništva u RS regulisana je Nacionalnim programom za borbu protiv šećerne bolesti i Uredbom o zdravstvenoj zaštiti stanovništva od šećerne bolesti (Službeni glasnik RS, 23. februar 1994, broj 18, strana 404-408) koji su u skladu sa odlukama Deklaracije iz St. Vincet-a.
Uredba podrazumeva tri nivoa zdravstvene zaštite

• I nivo – u okviru domova zdravlja i zdravstvenog centra
• II nivo – u okviru centara za diabetološku zaštitu
• III nivo – Institut za diabetes i bolesti metabolizma