|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Procena metaboličke kontrole:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 Prof. dr Nebojša M. Lalić |
U toku poslednje dve decenije, na osnovu rezultata velikih studija
široko je prihvaćen stav da je neophodno postići i održavati
striktnu metaboličku kontrolu da bi se moglo uticati na prevenciju
hroničnih komplikacija. Ova saznanja su nametnula neophodnost
stalnog praćenja stanja metaboličke kontrole u toku terapije
dijabetesa kao i utvrđivanja adekvatnih pokazatelja ovog stanja koji
bi bili osnova uspešne evaluacije efekata terapije (1-3). U proceni stanja metaboličke kontrole, evaluacija glikoregulacije ima poseban značaj. U savremenoj terapiji dijabetesa, potrebno je proceniti efekat na preprandijalni i postprandijalni nivo glikemije, kao i na dugoročno ukupno kretanje vrednosti glikemije, tzv. hroničnu glikemiju. Zbog toga, savremeni pristup obuhvata određivanje glikemije pre i 2h posle glavnih obroka (najčešće u vidu dnevnog profila glikemija) a poseban značaj ima i određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), tj. frakcije hemoglobina koja se neenzimski glikozilira i čija koncentracija odražava tendenciju promena vrednosti glikemije u dužem vremenskom periodu (4-6). S obzirom da nivo HbA1c odražava neenzimsku glikozilaciju hemoglobina, promena nivoa ove frakcije se posmatra u kontekstu života eritrocita. Kako je životni ciklus eritrocita 120 dana, a glikozilacija hemoglobina nije linearni proces već se najveći deo odvija tek u drugoj polovini životnog veka eritocita, ne postoji racionalna osnova da se nivo HbA1c analizira u intervalu kraćem od 60 dana, a smatra se da je ovaj parametar mera prosečnog nivoa glikemije u periodu od 8 do 12 sedmica (7). U merenju nivoa HbA1c koristi se do sada veliki broj metoda, koje detektuju mešavinu molekulskih oblika glikozilovanog hemoglobina a rezultat se izražava u procentima (8). Bez obzira na ove metodološke razlike, u toku poslednjih godina i u brojnim velikim studijama određivanje HbA1c je uspešno korišćeno kako za utvrđivanje povezanosti hiperglikemije i rizika za pojavu hroničnih komplikacija, tako i za prezentiranje povezanosti između terapijski indukovane normoglikemije i redukcije rizika za nastanak ovih komplikacija. Tako je široko poznat nalaz UKPDS da smanjenje srednjih godišnjih vrednosti HbA1c za samo 1% smanjuje rizik od nastanka mikrovaskularnih komplikacija za 37%, periferne vaskularne bolesti za 43%, infarkta miokarda za 14% i ishemijskog moždanog udara za 12% (9). Ovi nalazi su afirmisali primenu HbA1c kao izuzetno važnog parametra praćenja metaboličke kontrole u svakodnevnoj praksi. U tom smislu, sve preporuke za savremenu terapiju dijabetesa, uključujući i Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes mellitus u Srbiji, su terapijske ciljeve definisale preko ciljnih vrednosti HbA1c (10). Tako su vodiči do 2006. godine predlagali da vrednost HbA1c >7.5% bude kriterijum za prelazak na novi tip terapije (na primer u tipu 2 dijabetesa sa terapije oralnim agensima na insulinsku terapiju), dok najnovije preporuke Evropske asocijacije za studiju dijabetesa (EASD) i Američke dijabetesne asocijacije (ADA) iz 2006. godine strožije definišu ovaj kriterijum kao HbA1c >7.0% (11). Kasnija ispitivanja odnosa nivoa HbA1c i preprandijalnog odnosno postprandijalnog nivoa glikemije su pokazala da nivo HbA1c odražava promene kako glikemija našte tako i glikemija posle obroka (12,13). U opsegu optimalnih vrednosti HbA1c, postprandijalna glikemija ima posebno izražen uticaj (14). Uporedo sa praktičnom primenom HbA1c kao opšteprihvaćenog pokazatelja hronične glikemije u svakodnevnoj praksi terapije dijabetesa, odvijala su se istraživanja u oblasti kliničke hemije u cilju (a) bolje standardizacije ovog parametra metaboličke kontrole kao i (b) detaljnijeg proučavanja povezanosti izmerenog nivoa HbA1c sa srednjom vrednošću realnih glikemija izmerenih u istih pacijenata. Tako se upravo u drugoj polovini 2007. i početkom 2008. godine očekuju značajne novine i unapređenja u korišćenju HbA1c kao parametra metaboličke kontrole. U okviru nastojanja za boljom standardizacijom, Nacionalni program standardizacije u SAD (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP) i slični programi u drugim zemljama su utvrdili referentne metode za vrednosti izražene u procentima. Zatim je kroz aktivnost Internacionalne federacije za kliničku hemiju (International Federation of Clinical Chemitry, IFCC) učinjen napredak jer je definisan referentni molekul glikoziliranog hemoglobina, metoda za njegovo merenje (rezultat se izražava u mmol/mol) i tzv „master jednačina“ za preračunavanje iz IFCC u NGPS jedinice (15-17). Istovremeno, u toku je internacionalna studija koja treba da detaljnije definiše odnos HbA1c vs srednja glikemija, izmerena novim metodama kontinuiranog merenja glikemije. Preliminarni rezultati ove studije, saopšteni polovinom 2007. godine, ukazuju da bi ova studija mogla da precizno odredi pomenuti odnos. Od završnih rezultata ove studije se očekuje da precizno definišu ovaj odnos koji će omogućiti da se izmerena vrednost dosadašnjim metodama za HbA1c izrazi kao tzv. prosečna glikemija izvedena iz HbA1c (A1c-Derived Average Glycemia, ADAG), koja bi u praksi bila pogodniji način izražavanja s obzirom da bi više odgovarala vrednostima glikemije izmerene kroz samokontrolu. Ovaj pristup neki autori nazivaju „stari test sa novim imenom“ (18). Značaj opisanih novina i unapređenja u korišćenju HbA1c kao parametra metaboličke kontrole je izuzetno veliki za praksu što je uslovilo da su najznačajnije profesionalne i naučne asocijacije u ovoj oblasti IFCC, ADA, EASD i Internacionalna dijabetesna federacija (IDF) usvojile zajedničke preporuke u kojima se navodi da (1) rezultati HbA1c testova treba da budu standardizovani u celom svetu, naročito u pogledu referentnog sistema i sistema jedinica; (2) novi IFCC referentni sistem za HbA1c predstavlja jedini validni oslonac za standardizaciju merenja; (3) rezultati HbA1c treba da se u celom svetu izražavaju u IFCC jedinicama (mmol/mol) ili izvedenim NGSP jedinicama (%) uz primenu „master jednačine“; (4) ako „studija prosečne glikemije“ koja je u toku ispuni prethodno zadate kriterijume, ADAG vrednost izvedena iz HbA1c će takođe biti oblik interpretacije HbA1c rezultata; (5) ciljne vrednosti glikemije koje se navode u kliničkim vodičima treba da budu izražene u IFCC jedinicama, izvedenim NGSP jedinicama ili kao ADAG. Navedene asocijacije pozivaju na što hitniju primenu ovih preporuka u celom svetu (18). Međutim, bez obzira na opisane novine koje će, u suštini, omogućiti egzaktniju primenu HbA1c kao pokazatelja hronične glikemije, značaj ovog markera metaboličke kontrole ostaje izuzetno veliki. Pravovremeno i dosledno testiranje HbA1c ostaje osnovni pristup kojim se stiče uvid u efikasnost savremene terapije dijabetesa i omogućava njena adekvatna i dovoljno brza korekcija u kontekstu prevencije hroničnih komplikacija. Literatura:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
