www.novonordisk.rs		  
    Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar
 		    
           
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Vaša pisma | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
 
 
   

Lečenje dijabetesa u Holandiji

Holandija ima 16 miliona stanovnika a prema istraživanjima iz 2003. godine ima oko 600 hiljada građana sa dijabetesom i još oko 250 hiljada onih koji ne znaju da imaju dijabetes. Procenjeni trošak lečenja dijabetesa u 2007. godini je 430 miliona evra. Dijabetes ubrzano postaje dominantan zdravstveni problem jer se procenjuje da će svake naredne godine biti novih 70 hiljada pacijenata.

   
     
 
      Kako je poznato da je zdrav stil života efikasan u prevenciji nastanka dijabetesa kao i komplikacija, Ministarstvo zdravlja, socijalne politike i sporta Holandije iniciralo je:
  • nacionalnu kampanju podizanja pozornosti na opasnost od dijabetesa i stimulisanja građana da usvoje zdravije stilove života
  • nacionalni program prevencije dijabetesa koji pruža široke mogućnosti učestvovanja u preventivnim aktivnostima
  • sistem dijabetološke zaštite na primarnom nivou koji će zaista biti multidisciplinarni

Očekuje se da, ovakvim pristupom, do 2025. godine proporcija osoba sa dijabetesom ne pređe 15% i da najmanje 65% obolelih od dijabetesa nema komplikacije ovog oboljenja.
 

      
      Opšti principi zdravstvene zaštite u Holandiji

Zdravstveni sistem u Holandiji je u suštini socijalni i oslanja se na tri principa, solidarnost, dostupnost i kvalitet. U praksi to znači da su svi građani zdravstveno osigurani. Deo premije osiguranja isti je za sve a deo zavisi od prihoda osiguranika. U principu, svaki građanin ima svog lekara opšte medicine. Njih ima oko 8000 i zajedno sa medicinskim sestrama koje sa njima rade obezbeđuju primarnu zdravstvenu zaštitu. Specijalistička zdravstvena zaštita obezbeđuje se, gotovo bez izuzetka, u stotinak bolnica koliko u Holandiji ima.
Oko 80-85% osoba sa tipom 2 dijabetesa leči se na primanom nivou zdravstvene zaštite. ''Specijalisti'' leče sve osobe sa tipom 1 dijabetesa, trudnice, sprovode terapiju insulinskim pumpama i leče komplikovane bolesnike sa tipom 2 dijabetesa (one sa komplikacijama ili one kod kojih se ne postiže ciljni HbA1c). Prosečna vrednost HbA1c kod osoba sa tipom 2 dijabetesa je 7,2-7,3%.
 		      
      Lečenje dijabetesa na primarnom nivou zdravstvene zaštite

Lekar opšte prakse (GP) u Holandiji ima oko 2500 pacijenata. Trećina ambulanti opšte prakse su praksa jednog doktora, trećina ima dva a u trećini slučajeva je to grupna lekarska praksa. Opšta prevalenca dijabetesa bila je 1997. godine 1,7% da bi do 2007. porasla na 3,8%. Svaki lekar opšte medicine ima oko 90 pacijenata sa tipom 2 dijabetesa. Uključivanje lekara opšte medicine u lečenje dijabetesa započelo je 1983. godine kao pokušaj da se smanji trošak lečenja dijabetesa. 1989. godine objavljen je prvi ''Vodič za lečenje dijabetesa u opštoj praksi'' i koji je 1999. i 2006. godine osavremenjen.



Aktuelni Vodič naglašava potrebu
  • za negom stopala jer je 8 od 10 bolesnika u riziku od nastanka dijabetesnog stopala
  • za računanjem GFR (stope glomerulske filtracije. Oko 20% bolesnika u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ima GRP manji od 20 (obavezno je prikazati nefrologu bolesnike čiji je GFR manji od 30)
  • za ranim otkrivanje retinopatije. To može raditi oftalmolog ali se znatno češće radi fotografija fundusa sa kasnijim pregleđivanjem nalaza

Ciljna vrednosti parametara regulacije prema Vodiču su:

  • HbA1c manji od 7%
  • Sistolni krvni pritisak manji od 140 mmHg
  • Ukupno holesterol manji od 4,5, LDL manji od 2,5 (preventivno davanje statina široko je rasprostranjeno)

Što se terapije tiče terapije

  • lek prvog izbora je metformin bez obzira da li se radi o gojaznim ili vitkim osobama.
  • Kao lek drugog izbora, koji se dodaje metforminu, daje se:
    - Pioglitazon (grupa tiazolidindiona) - osobama čiji je BMI veći od 27 ili imaju anamnezu o kardiovaskularnim oboljenjima a nemaju srčanu slabost
    - Preparat sulfonilureje - osobama koje nemaju anamnezu o kardiovaskularnom oboljenju ili ga imaju ali imaju i srčanu slabost

Insulin se u jednoj dozi dodaje ako je HbA1c perzistento veći od 7%. Trenutno 7 od 10 lekara opšte medicine samostalno uvodi insulin osobama sa tipom 2 dijabetesa.
Vodič podrazumeva uz redovne kontrole i tromesečne posete patronažne sestre i godišnji detaljni pregled.
Primena Vodiča ipak nije jednostavna jer najmanje 30% pacijenata ne dostigne ciljne vrednosti.
Kako se pretpostavlja da timski rad poboljšava nivo zdravstvene zaštite, osiguravajuće kompanije daju dodatna sredstva lekarima opšte medicine koji su voljni da deo odgovornosti za lečenje bolesnika prenesu na medicinske sestre. Medicinske sestre specijalizovane za lečenje dijabetesa prate dobro definisane protokole i, u saradnji sa lekarom, mogu preuzeti znatnu odgovornost u lečenju osoba sa tipom 2 dijabetesa, uključujući i prepisivanje medikamenata.
Trenutno postoje tri modela organizacije zdravstvene zaštite osoba sa dijabetesom na primanom nivou

  • Kompletno lečenje u opštoj medicini bazirano na timskom multidisciplinarnom pristupu
  • Multidisciplinarni timovi u specijalizovanim dijabetesnim centrima kojima se bolesnici upućuju jednom godišnje
  • Model podeljene odgovornosti koji organizuju regionalne zdravstvene ustanove u kojima celokupnu brigu o osobama sa dijabetesom vode lekari opšte medicine ali uz podršku internista i dijabetesnih sestara koji rade u bolnici.

Za sad ni jedan od ova tri modela nije ispoljio prednost u odnosu na ostale.
 

      
      Uloga bolnica u lečenju dijabetesa

U Holandiji su akutne komplikacije dijabetesa, dijabetesna ketoacioza i neketotično hiperosmolarno stanje, gotovo zaboravljeni problemi i generacije studenata završe fakultet a da ne osete miris acetona. Prijema u bolnicu zbog hiperglikemijskih sindroma gotovo da nema. Takođe je dramatično smanjen broj kasnih komplikacija dijabetesa kao što su bubrežna insuficijencija, amputacije stopala i donjih ekstremiteta ili poremećaji vida. Loša regulacije iz raznih razloga uvek je moguća ali su prijemi u bolnicu zbog regulacije dijabetesa izuzetno retki. Diabetolozi u Holandiji povezani su u funkcionalnu grupu, bez obzira da rade na klinikama ili regionalnim bolnicama. Sponzorisana ispitaivanja lekova povezana se sa bazičnim istraživanjima i učešćem u internacionalnim ekspertskim grupama. Posle Danske, Holandija ima najveći broj članova EASD na milion stanovnika.


 		      
      Komplikacije dijabetesa

Od 1980. godine, kada je u Holandiji uvedena samokontrola glikemije aparatima Haemoglukotest 20-800, akutne komplikacije su gotovo sasvim eliminisane (osim hipoglikemije) a hronične znatno smanjene. Kad je objavljena DCCT studija u Americi 1993. godine u Holandiji je već većina bolesnika tipa 1 bila na intenziviranoj terapiji insulinom.
 		      
      Hronična bubrežna insuficijencija

Mikro i makroalbuminurija su česte u Holandiji ali je zbog široke upotrebe ACE inhibitora i dobre regulacije dijabetesa broj osoba sa hroničnom bubrežnom insuficijencijom u terminalnom stadijumu u padu. U Holandiji 17,0% osoba koje su na hroničnom programu hemodijalize ima dijabetes dok je taj procenat u SAD 45,6% a u Nemačkoj 34,2%.
 		      
      Dijabetesna retinopatija

Diabetesna retinopatija je i dalje vodeći uzrok slepila u Holandiji ali je primena savremenih saznanja značajno smanjila trend. Osnovne mere koje se primenjuju su striktna glikoregulacija, panretinalna fotokoagulacija kod proliferativne retinopatije, fokalna fotokoagulacija kod značajnog makularnog edema i rana vitrektomija kada kod proliferativne retinopatije postoji zamućenje staklastog tela oka. U Holandiji je rađeno ili je u toku više kliničkih studija koje se bave ovom proglematikom. 2006. godine Udruženje oftalmologa Holandije objavilo je Vodič za rano otkrivanje, dijagnozu i lečenje diabetesne retinopatije koji je rado prihvaćen od organizacija lekara opšte medicine i internista. U toku je i ispitivanje novih terapijskih mogućnosti:
  • Oralno davanje selektivnog inhibitora proteinkinaze (ima ulogu u putu vaskularnog endotelijalnog faktrora rasta – VEGH) u cilju smanjenja makularnog edema i gubikta vida i prevencije fotokoagulacije.
  • Intraretinalno davanje triamcinolona (kortikosteroid) u cilju smanjenja makularnog edema i poboljšanja vida


 

      
      Dijabetesno stopalo

Nedavna prospektivna istraživanja pokazala su da 40% budžeta namenjenog dijabetesu u Holandiji odlazi na lečenje dijabetesnog stopala. Holandski dijabetolozi dosta su učinili tokom poslednjih decenija da se ovaj zanemaren problem aktuelizuje. Formirana je Internacionalna radna grupa za dijabetesno stopalo (IWGDF) koja je uskoro postala konsultativna sekcija IDF-a. Napravljen je Vodič za lečenje dijabetesnih ulceracija koji je preveden na 26 jezika i do sada odštampan u tiražu od 80 000 primeraka. Radna grupa je napravila klasifikacioni sistem koji će biti osnov daljih istraživanja (PEDIS system). Holandija je i domaćin Internacionalnom simpozijumu o dijabetesnom stopalu koji se održava svake četvrte godine (poslednji put u maju 2007.).
U Holandiji je, verovatno, najbolje u svetu organizovan sistem prevencije i lečenja dijabetesnog stopala.
  • Edukacija pacijenata sistematski se sprovodi i u njoj važnu ulogu ima Udruženje osoba sa dijabetesom
  • Godišnji pregled stopala integralni je deo brige o dijabetesu i sprovode ga dobro uvežbani zdravstveni radnici ili podijatri (nezdravstvena profesija koja ima specijalizovano četvorogodišnje više obrazovanje)
  • Na sekundarnom nivou zdravstvene zaštite, u 2000. godini, 72% ustanova imala je zaposlenog podijatra a oko 40/ ustanova ima multidisciplinarne timove za lečenje dijabetesnog stopala.
  • Nekoliko zdravstvenih centara (Almelo i Maastricht, prvenstveno) posebno su se specijalizovali u ovoj oblasti i postli tercijarne ustanove.

U Holandiji postoji odavno tradicija gipsane imobilizacije u lečenju neuropatskih ulceracija a ishemija se rešava distalnom vaskularnom rekonstrukcijom. Sve to dovelo je do smanjivanja dijabetesnih amputacija. Od 1991. do 2000. godine broj amputacija smanjen je za 34% (sa 55/100 000 na 36,3/100 000 godišnje). Takođe je broj dana lečenja smanjen za 20% (sa 45 na 36 dana).



 

      
      Diabetesne organizacije u Holandiji

U Holandiji postoji mnogo organizacije čija se aktivnost zasniva na dijabetesu. Postoje strukovne organizacije doktora, sestara, dijetetičara i podijatara, organizacija koja predstavalja obolele od dijabetesa Holandska diabetesna asocijacija (DVN), organizacije koje bave sportom i vežbanjem, psihološkim problemima kod dijabetesa, istraživanjima u dijabetesu i mnogim drugim. 1995. osnovano je udruženje svih tih organizacija – Holandska dijabetesna federacija (NDF) – www.diabetesfederatie.nl. NDF ujedinjuje udruženja pacijenata, zdravstvenih radnika, istraživača i donatora i ima ulogu da kontaktira sa Ministarstvom zdravlja i Kompanijama zdravstvenog osiguranja. Postoji 9 grupa udruženja i svako ima svog predstavnika u Upravnom odboru NDF. Osim ovih 9 članova Federacija ima i nezavisnog predsednika.
Misija NDF je da promoviše efikasnu politiku prevencije dijabetesa, realizuje optimalno lečenje i negu za sve obolele od dijabetesa i integriše aktuelna saznanja po pitanju mogućnosti i primenljivosti politike prema problemu dijabetesa.
  • Što se tiče prevencije.
    - NDF koordinisala nacionalni informativni i edukativni program ''Pogled na dijabetes'' na inicijativu i uz finansije Vlade. Ovaj program imao je za cilj da podigne pozornost građana na problem i da podigne spremnost na usvajanje zdravih stilova života. Prvi deo ovog projekta uspešno je realizovan. Druga faza će trajati do aprila 2010. godine.
    - Federacija je značajno bila uključena u razvoj Nacionalnog programa prevencije dijabetesa koji osim pružanja informacija nudi i mogućnosti učešća u raznim programima promene stila života.
  • Kad je lečenje dijabetesa u pitanju NDF je imala različite inicijative od kojih je najznačajnija Nacionalan mreža dobre dijabetološke prakse. Ovo predstavlja standard i vodič je za lekare, zdravstvene ustanove, kompanije zdravstvenog osiguranja i vladine institucije. Sistem zdravstvenog osiguranja ima dva dela, bazično osiguranje koje je svaka kompanija obavezna da pruži svakom građaninu i dopunsko koje se plaća individualno. Sistem stimuliše multidisciplinarni pristup.
  • Kad su informacije u pitanju, Federacija stimuliše širenje i primenu savremenih saznanja o dijabetesu. U postupku je, takođe, i formiranje nacionalnog elektronskog kartona dijabetesnog bolesnika.
     
      Specijalizovane dijabetološke sestre

Specijalizovanje medicinskih sestara za dijabetes započelo je sedamdesetih godina dvadesetog veka i u početku je bila ideja da se formira grupa sestara koje će imati strpljenja i vremena da obuče obolele davanju insulina i samokontroli. U međuvremenu ova profesija jako se razvila a ingerencije su se znatno proširile do toga da registrovane dijabetološke sestre, u strogo kontrolisanim uslovima, mogu prepisivati određenu terapiju a njihov glavni zadatak mogao bi se opisati kao pomoć osobama sa dijabetesom da izbegnu psihološke i fizičke komplikacije.
U Holandiji postoji 1600 dijabetoloških sestara i imaju Udruženje koje je osnovano 1986. godine (EADV) – www.eadv.nl. Podeljene su u 5 regiona i postoje strogi kriterijumi za članstvo, najmanje 2 dana nedeljno prakse sa bolesnicima kao i kontinuirana edukacija u propisanim oblastima. Ova organizacija organizuje 2 puta godišnje edukacije za svoje članove u 5 regiona, jednom u 2 godine ima veliki nacionalni kongres i četiri puta godišnje izdaje stručni časopis.

     
             
      Organizovanje osoba sa dijabetesom

Najveća organizacija osoba sa dijabetesom u Holandiji je holandska diabetesna Organizacija (DVN) – www.dvn.nl koja ima oko 58 000 članova koji su organizovani u 75 ogranaka. Organizacija je osnovana 1945. godine i ima misiju da obolelima pruži informacije, edukaciju i sredstva koja su neophodna za postizanje dobre dijabetološke zaštite. Organizacija ima ulogu i u uticaju na vlast i kompanije zdravstvenog osiguranja kako bi osobe sa hroničnim oboljenjima ostala ciljna grupa zdravstvenog sistema.		      
             
             
                   
 
 
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
                   
  (C) Copyright 2006-2008. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar.       Developed by Infotrend