| |
|
|
Podela hipertenzije prema vrednostima krvnog pritiska
Vrednosti arterijskog krvnog pritiska preko 140/90 mmHg kod osoba
starijih od 18 godina, koje ne uzimaju lekove, smatraju se
povišenim- ESH-ESC (European Society of Hypertension, European
Society of Cardiology). Vrednosti krvnog pritiska ispod 130-85 mmHg
smatraju se normalnim, a 130-139 sa 85-89 mmHg stanjem visoko
normalnog pritiska (Tabela 1).
Tabela 1. Kategorizacija pacijenata na osnovu vrednosti
krvnog pritiska. ESH-ESC (European Society of Hypertension, European
Society of Cardiology)
| Kategorije |
Sistolni pritisak mmHg |
Dijastolni pritisak mmHg |
| Optimalni |
<120 |
<80 |
| Normalan |
120-129 |
80-84 |
| Visoko normalan |
130-139 |
85-89 |
| Hipertenzija 1. stepen (blaga) |
140-159 |
90-99 |
| Hipertenzija 2. stepen (srednje teška) |
160-179 |
100-109 |
| Hipertenzija 3. stepen (teška) |
≥ 180 |
≥ 110 |
| Izolovana sistolna hipertenzija |
≥ 140 |
< 90 |
Primarni cilj u lečenju hipertenzije je održavanje pritiska ispod
140/90 mmHg.
Primarni cilj u lečenju hipertenzije kod dijabetičara je održavanje
pritiska ispod 130/80mmHg.
Početni cilj je zaustavljanje progresije bolesti, ateroskleroze i
oštećenja organa (sprečavanje razvoja komplikacija).
Krajnji cilj je smanjenje morbiditeta i mortaliteta izazvanog
arterijskom hipertenzijom.
Podela hipertenzije prema uzroku
Primarna hipertenzija (Esencijalna) - Nepoznatog uzroka, kod
92-95% pacijenata nije moguće utvrditi uzrok hipertenzije.
Mehanizmi nastanka primarne hipertenzije:
• Povećan unos soli
• Stres
• Genetski činioci
• Gojaznost
• Atrijalni natriuretski peptid
• Supstance stvorene u endotelu krvnih sudova
• Renin-Angiotenzin sistem
Sekundarna hipertenzija - Poznatog uzroka, kod 5-8%
pacijenata moguće je utvrditi postojanje bolesti u okviru koje se
javila i hipertenzija.
Bolesti kod kojih se razvija hipertenzija:
• Renalna hipertenzija – suženje krvnih sudova bubrega (renovaskularna)
ili parenhimska bolest bubrega
• Endokrine hipertenzije – Bolest hipofize, tireoideje, nadbubrega.
• Kardiovaskularne bolesti
• Neurogene i psihogene
• Upotreba oralnih kontraceptiva
• Upotreba nekih lekova - kortikosteroidi, estrogeni, eritropoetin
Dijabetes melitus tip I i arterijska hipertenzija
Tip I dijabetes melitusa retko je udružen sa arterijskom
hipertenzijom i ako se i javi obično je znak dijabetesne nefropatije.
Zna se da upotreba beta blokera i diuretika odlaže progresiju
nefropatije. Ako imaju evidentnu i mikroalbuminuriju onda se
najbolja zaštita bubrega od daljeg propadanja postiže primenom ACE
inhibitora.
Nema velikih studija koje su analizirale povezanost između
regulacije hipertenzije i kardiovaskularnog morbiditeta i
mortaliteta kod pacijenata sa hipertenzijom i tip I dijabetesom.
Dijabetes melitus tip II i arterijska hipertenzija
Kod 71% pacijenata sa tip II dijabetesom nađena je i arterijska
hipertenzija. Ako se izdvoje pacijenti sa tip II dijabetesom i
mikroalbuminurijom onda čak 90% ima arterijsku hipertenziju.
Potrebno je naglasiti da kod bolesnika sa dijabetesom tip II
hipertenzija često predstavlja jedan od kriterijuma za ¨metabolički
sindrom¨.
Udruženost dijabetesa i hipertenzije značajno povećava rizik od
nastanka makrovaskularnih komlikacija dijabetesa (šlog, srčana
slabost, koronarna bolest, periferna vaskularna bolest) i povećava
kardiovaskularni mortalitet. Takođe se zna da hipertenzija kod
pacijenata sa dijabetesom ubrzava nastanak dijabetne nefropatije.
Nivo krvnog pritiska kod lečenih dijabetičara direktno utiče na
pojavu komlikacija dijabetesa. Adekvatno lečenje dijabetičara sa
hipertenzijom štiti pacijente od kardiovaskularnih događaja.
Kod dijabetičara ne postoji jasan konsenzus koja grupa
antihipertenziva ima prednost u terapiji. Urađene studije imale su
relativno male grupe pacijenata pa na osnovu njihovih podataka nije
moguće donositi jasne zaključke koje bi imale karakter preporuka.
Postoji jasan konsenzus da je terapijski cilj vrednost krvnog
pritiska ispod 130/80 mmHg postignut bilo kojim antihipertenzivom (
ili bolje kombinacijom), koji su bili efikasni i dobro se podnose.
KLINIČKA SLIKA
Specifične tegobe ili simpromi kod povišenog krvnog pritiska ne
postoje. Radi se o hroničnoj bolesti koja praktično nema nikakve
karakteristične simptome. Simptomi koje bolesnici navode posledica
su poremećaja u radu drugih organa zbog loše regulisanog krvnog
pritiska. Povišeni krvni pritisak je ¨tihi ubica¨ koji se klinički
ispoljava prisustvom simptoma i znakova koji ukazuju na razvoj
komplikacije bolesti.
DIJAGNOSTIKA
- Merenje krvnog pritiska
Postavljanje dijagnoze arterijske hipertenzije podrazumeva
najmanje dva puta izmerene povišene vrednosti krvnog pritiska u
razmaku od 4 nedelje. Preporuka je da ove pacijente treba
pratiti još 3 meseca i ako se u tom periodu ponove povišene
vrednosti krvnog pritiska, otpočeti lečenje. Pojedinačno izmeren
povišen krvni pritisak ne predstavlja dijagnozu bolesti, takve
pacijente treba pratiti najmanje 3 meseca.
Krvni pritisak može se meriti klasičnim aparatom sa manometrom,
aparatom sa živinim stubom ili ambulatornim. automatskim 24h
merenjem. U zavisnosti od aparata, uslova merenja, doba dana,
mogu se razlikovati dobijene vrednosti. Vrednosti pritiska u
kućniom uslovima obično su značajno niže od vrednosti dobijenih
za vreme pregleda u ordinaciji ¨hipertenzija zbog belih
mantila¨. Verovatno je najrealniji prikaz 24h ambulatornog
merenja krvnog pritiska (Tabela 2).
Tabela 2. Granične vrednosti krvnog pritiska u zavisnosti
od uslova merenja.
| Uslovi merenja krvnog pritiska |
Sistolni pritisak (mmHg) |
Dijastolni pritisak (mmHg) |
| Ordinacija |
140 |
90 |
| 24h monitoring |
125 |
80 |
| Samomerenje |
135 |
85 |
- Klinički pregled i procena postojanja faktora rizika
- Otkrivanje drugih obolenja i stanja kod kojih može postojati
povišen krvni pritisak (sekundarna hiperternzija)
- Laboratorijska i druga ispitivanja:
a. Rutinska ispitivanja: Glikemija, lipidogram, kreatinin,
acidum uricum, nivo kalijuma, krvna slika, pregled urina.
b. Preporučeni testovi: ehokardiografija, eho pregled karotidnih
arterija, CRP, mikroalbuminurija (posebno kod dijabetičara),
kvantitativan proteinurija, pregled fundusa.
c. Dodatna ispitivanja: ispitivanje postojanja komplikacija
(testiranje funkcije mozga, srca, bubrega), ispitivanje
sekundarne hipertenzije (merenje renina, aldosterona,
kateholamina, arteriografije, eho pregled bubrega i nadbubrežnih
žlezda, CT, NMR mozga).
TERAPIJSKI PRINCIPI U LEČENJU ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
Nefarmakološke mere:
Nefarmakološke mere treba primeniti kao inicijalne, pre početka
farmakološke terapije kod pacijenata sa visokim normalnim pritiskom,
i kao dodatnu meru uz farmakološko lečenje kod pacijenata sa
hipertenzijom.
U nefarmakološke merame se ubrajaju:
Smanjenje telesne težine (kod gojaznih) primenom dijete kojom
se obezbeđuje manji kalorijski unos u odnosu na potrošnju;
Smnjenje unosa soli: Jedna od prvih terapijskih mera u
istoriji lečenja povišenog krvnog pritiska je smanjenje unosa soli,
i danas to predstavlja veoma bitnu terapijsku meru. Treba smanjiti
unos kuhinjske soli (NaCl) na oko 2g/24h što znači ne dosoljavati
hranu kako za vreme pripremanja tako i za vreme jela. Ova količina
soli obezbeđuje se iz samih namirnica. U koliko je potreba i želja
za unosom soli izražena preporučuje se uzimanje kalijum hlorida,
opet u ograničenim količinama;
Smanjenje unosa alkohola: treba obustaviti unos alkohola kod
pacijenata koji nekontrolisano piju, t.j. smanjiti kod ostalih.
Dozvoljen unos je 30g alkohola za 24h ili čaša vina, flaša piva, 1-2
žestokih pića;
Prestanak pušenja;
Fizički napor prilagoditi godinama i telesnoj težini:
potrebno je dozirati napor u odnosu na starost, kod starijih lagane
kraće šetnje, kod mlađih lakši napor ili rekreativno bavljenje
sportom. Bitno je da napor bude doziran, da se bolesnik oseća
prijatno, bez izrazitih zamaranja i da je svakodnevan.
Farmakološke mere:
Izbor leka (jednog ili kombinacija 2 ili više) vrši ordinirajući
lekar na osnovu stanja bolesnika, vrste hipertenzije i drugih
bolesti i stanja (komorbiditeta).
Prema JNC VII terapiju treba započeti tijazidnim diuretikom ili beta
blokerom osim ako ne postoje kontraindikacije za upotrebu ovih
lekova ili neka posebna stanja kada je potrebno koristiti lekove iz
drugih grupa.
Prema Evropskom udruženju kardiologa treba lečenje započeti lekom iz
bilo koje grupe:
• Diuretik
• ACE inhibitor
• Beta bloker
• Antagonist kalcijuma
• Bloker Angiotenzin receptora
• Alfa1 blokerima.
U koliko monoterapija nije zadovoljavajuća potrebno je kombinovati
više lekova iz različitih grupa.
TERAPIJSKI PRINCIPI U LEČENJU
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETESOM
Principi terapije
- Kod svih pacijenata sa dijabetesom neophodna je primena
nefarmakoloških metoda lečenja.
- Cilj je postići vrednosti krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg.
- Primena kombinacije više antihipertenziva.
- Dostupni podaci ukazuju da se renoprotekcija najbolje
postiže primenom ACE inhibitora kod pacijenata sa tipom I
dijabetesa i primenom Angiotenzin receptor blokera kod
pacijenata sa tipom II dijabetesa.
- Kod pacijenata sa tipom II dijabetesa i visoko normalnim
pritiskom lečenje se može postići samo jednim lekom, blokatorom
Renin-Angiotenzin sistema.
- Nalaz mikroalbuminurije kod pacijenata sa tipom I ili II
dijabetesa predstavlja indikaciju za uvođenje antihiprtenziva,
posebno za primenu blokatora Renin-Angiotenzin sistema.
Nefarmakološke mere:
Iste su kao i za ostale pacijente sa povišernim krvnim pritiskom.
Sprovode se kod svih pacijenata sa dijabetesom i hipertenzijom.
Posebno se izdvaja redukcija telesne težine kod gojaznih. Gojaznost,
pored uticaja na hipertenziju, kod dijabetičara tip II ima ogroman
uticaj na progresiju i terapiju dijabetesa (insulinska
rezistencija).
Farmakološke mere:
Monoterapija ili kombinacija 2 ili više antihipertenziva.
Monoterapija: primena Renin-Angiotenzin blokera.
Kombinovana terapija: Primena Renin-Angiotenzin blokera sa lekovima
iz bilo koje druge grupe.
Dostupni dokazi ukazuju da najbolju renoprotekciju imaju pacijenti
koji u terapiji imaju i Angiotenzin II receptor bloker, dok se kod
nekih pacijenata, sa visoko normalnim pritiskom, može koristiti kao
monoterapija.
Uzroci neuspeha antihipertenzivne terapije:
• Neredovno uzimanje lekova
• Neadekvatna doza leka
• Značajno povećenje telesne mase
• Uzimanje dodatne terpije (druga stanja i bolesti) koji mogu
uticati na antihipertenzive: Kortikosteroidi, Estrogeni,
Simpatomimetici.
• Zadržavanje veće količine tečnosti u organizmu: povećan unos soli,
terapija bez diuretika.
NAPOMENA
Autor se koristio zvaničnim preporukama evropskog udruženja
kardiologa (za terapiju hipertenzije) i preporukama američkog
udruženja za lečenje hipertenzije.
• Guidelines Committee. 2003 European Society of hypertension –
European Society of Cardiology for the management of arterial
hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.
• Chobanian AV et al. The Seventh report of the Joint National
Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high
blood pressure. The JNC VII report. JAMA 2003; 289: 2560-72.
Autor teksta
Mr sc med Dr Vladimir Mitov
Internista-Magistar kardiologije |
|
|
|
