TERAPIJA DIJABETESA TIPA 2
Značaj pravovremene adekvatne primene insulinske terapiji

Program sastanka

• Hiperglikemija: patofiziologija i klinički značaj
  Prof dr Radivoj Kocić
• Pravovremeno adekvatno uvođenje insulina u terapiji tipa 2 dijabetesa
  Prof dr Slobodan Antić
• Praktični prikaz slučajeva - radionica
  Doc dr Milica Pešić
• Uloga PEN brizgalica u sprovođenju terapije tipa 2 dijabetesa
  NovoNordisk AD, Predstavništvo Beograd i Hemofarm AD
• Uloga samokontrole u sprovođenju terapija tipa 2 dijabetesa
  ADOK farmacija, generalni zastupnik za Roche Diagnostics
   

Pravovremeno adekvatno uvođenje
insulina u terapiji tipa 2 dijabetesa

Prof dr Slobodan Antić,
Klinka za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KC Niš

• Pristup terapiji: ciljne vrednosti nivoa glikemije i HbA1c, lipoproteina, arterijskog pritiska i telesne težine
• Nemedikamentna terapija
• Medikamentna terapija
  - poremećaja glikoregulacije
  - poremećaja metabolizma lipoproteina
  - povišenog arterijskog pritiska
• Postupci samokontrole i edukacije u vezi praćenja efekata terapije
• Principi organizacije dijabetološke zaštite u vezi praćenja efekata terapije

• PPG utiče sa 70% na procese glikozilacije i zato je značajna za razvoj komplikacija, pogotovo što najveći deo dana se nalazimo u post prandijalnom stanju¹.
• PPG je uzrok endotelne disfunkcije i povećanog oksidativnog stresa².

1. Hanfeld M. et al. Nutr Metab Cardiovs Dis 12:98-107, 2002
2. Coriello et al. Diabetologia 44:834-838, 2001.

• Sniženje PPG za 2 mmol/l smanjuje mortalitet za 21% u slučaju kada je PPG>7,8mmol/l ili za 29% ako je >11,1mmol/l.

The DECODE Study Group Diabetes Care 26:688-95, 2003.

TERAPIJA DIJABETESA
 

• Ishrana
• Fizička aktivnost
• Samokontrola
• Oralna antihiperglikemijska sredstva
• Insulin

Oralna antihiperglikemijska sredstva

• Insulinska sekrecija
  - sulfonilureja
  - meglitinidi
• Insulinska senzitivnost
  - bigvanidi
  - tiazolidindioni
• Apsorpcija glukoze
  - inhibitori alfa-glukozidaze

• Uvesti terapiju oralnim antihiperglikemijskim agensima:
  Kada je i pored adekvatne nemedikamentne terapije:
  - u gojaznih pacijenata:
    glikemija našte > 6,0 mmol/l, HbA1c > 6,5%
  - u negojaznih pacijenata:
    glikemija našte > 7,0 mmol/l, HbA1c > 7,5%
• Početak terapije:
• u gojaznih pacijenata:
  - stimulatori insulinske senzitivnosti + nemedikamentna terapija
• u negojaznih pacijenata:
  - stimulatori insulinske sekrecije + nemedikamentna terapija

• Optimalni odgovor obično kratkotrajan
• Ograničena fleksibilnost terapije (teško korigovati postprandijalnu hiperglikemiju bez hipoglikemije)
• U celini, ograničena upotrebljivost u agresivnom tretmanu radi postizanja ambicioznih ciljnih vrednosti glikemija
  
  G. Bolli, 2003

B. Poreklo - struktura

• svinjski
• goveđi
• humani

C. Prečišćenost

• kristalizacija
• hromotagrafija
   

• Insulinski analozi
• Inhalacioni insulin
   

• Kratkodelujući
  - insulin aspart (NovoRapid)
  - insulin lispro
• Srednjedelujući
  - glargin (Lantus)
  - insulin detemir (Levimir)
• Kombinovano dejstvo
  - bifazni aspart insulin (NovoMix 30)

Vidovi primene

• Konvencionalna
• Intenzivirana
  - Intenzivirana konvencionalna (4-5x)
  - kontinuirana supkutana (SCII)
  - kontinuirana intraperitonealna
  - kontinuirana intravenska
• Kombinovana

PREPORUKE:

• kombinovana terapija oralni agens + insulin
  - oralni agens: sulfonilureja, meglitinid, metformin, inhibitor alfa glukozidaze
  - insulin: srednjedelujući preparat
• monoterapija insulinom
  - konvencionalna insulinska terapija (fiksne mešavine)
  
  Nacionalni vodič kliničke prakse, Diabetes mellitus, 2002

• DNEVNA DOZA: 0,3-0,7 jed/kgTT
• ODNOS srednjedelujući / kratkodelujući: 2:1 - 4:1
• PODELA U DVE POJEDINAČNE DOZE,
  JUTARNJU I VEČERNJU:
  a) dnevna doza veća od 30 jed
  b) hiperglikemija u toku noći i ujutro
  c) nestabilnost bolesti sa smenjivanjem hipoglikemije i hiperglikemije
  d) gotovo uvek
• ODNOS jutarnja / večernja doza: 2:1 - 4:1

• Uvesti kombinovanu terapiju oralni antihiperglikemijski agens + insulin:
  - kada je primenjena maksimalna doza oralnog agensa
  - kada postoji odstupanje od ciljnih vrednosti glikemija samo u delu dnevnog profila
• Uvesti monoterapiju insulinom:
  - kada je i pored maksimalne doze oralnih agenasa i adekvatne nemedikamentne terapije / edukacije glikemija našte > 7,0mmol/l, HbA1c > 7,5%
• U pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, monoterapija insulinom se uvodi kada se trajno ne mogu ostvariti ciljne terapijske vrednosti glikemije i HbA1c i pored dosledne primene odgovarajuće nemedikamentne terapije i maksimalne doze oralnih agenasa, odnosno nakon neuspeha kombinovane terapije oralni antihiperglikemijski agens + insulin.

• Smanjenje kardiovaskularnih efekata hiperglikemije
• Smanjenje produkcije slobodnih radikala i laktata posle infarkta miokarda / moždanog udara
• Smanjenje produkcije cirkulišućih masnih kiselina
• Adekvatna insulinizacija u toku stresa
• Povoljan efekat na endotelnu disfunkciju
• Smanjenje inflamatornih markera
• Vazodilatatorni efekti
  
  G. Bolli, 2003

• Stanje glikoregulacije na medikamentnoj terapiji tipa 2 dijabetesa se sveobuhvatno evaluira u intervalu od 2-4 meseca
• U evaluaciji stanja glikoregulacije posebno je važna samokontrola dnevnih profila glikemije urađenih najmanje jednom u 15-30 dana zavisno od vida medikamentne terapije

• U slučaju postojanja hiperglikemije prema kriterijumima za glikoregulaciju iz Nacionalnog vodiča kliničke prakse Diabetes mellitus na terapiji maksimalnom dozom odgovarajućih oralnih agensa, treba uvesti insulinsku terapiju optimalno posle 4 meseca a najduže posle 6 meseci trajanja poremećene glikoregulacije

• Insulinsku terapiju u tipu 2 dijabetesa treba po pravilu započeti kao kombinovanu terapiju oralni agens + insulin, a u slučaju neuspeha kombinovane terapije treba preći na monoterapiju insulinom po pravilu u vidu dve dnevne doze.
• U slučaju postojanja hiperglikemije nakon podešavanja doza na kombinovanoj terapiji oralni agens + insulin, treba uvesti insulinsku monoterapiju optimalno posle 4 meseca a najduže posle 6 meseci trajanja poremećene glikoregulacije.

• Insulinsku terapiju sprovoditi humanim insulinom ili insulinskim analozima
   
• U slučaju nemogućnosti korigovanja hiperglikemije posle podešavanja doza na terapiji humanim insulinima, treba uvesti terapiju insulinskim analozima optimalno posle 4 meseca a najduže posle 6 meseci trajanja poremećene glikoregulacije

1. Rano i adekvatno otpočinjanje terapije insulinom u DMT2 sprečava nastanak komplikacija, poboljšava kvalitet i produžava dužinu njihovog života.
2. Neophodno je poštovati osnovne principe iz vodiča o otpočinjanju terapije insulinom u DMT2
3. Terapija se otpočinje sa jednom ili najčešće dve dnevne doze fiksne kombinacije insulina/pen Th/Novopen III, Novolet, Flexpen
4. Samokontrola / Accu check/ je od velikog značaja

Fotografije sa predavanja

Zainteresovana publika

Predavači