www.novonordisk.rs		  
    Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar
 		    
           
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Vaša pisma | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
 
 
   

Dijabetes i trudnoća

Dijabetes i trudnoća
Planiranje trudnoće kod tipa 2 dijabetesa
Trudnoća i diabetes mellitus tip 1

Kako se ponašati
po završetku trudnoće
sa gestacionim dijabetesom

  

Pretraživanje:

 



 
 
         
      Povezanost indeksa telesne mase i životne dobi trudnica sa pojavom gestacionog dijabetesa i ishodom trudnoće
Jelena Jelenković (1), Miodrag Ž. Đorđević (2), Ljiljana Jovanović(2)
(1) Gimnazija Zaječar, (2) Zdravstveni centar Zaječar

Ispitivane su trudnoće kod kojih je gestacioni dijabetes dijagnostikovan i lečen u Zdravstvenom centru u Zaječaru u desetogodišnjem periodu (1997-2006). U grupi je bilo 135 završenih trudnoća. Dijetom je lečeno 87% ispitanica a insulinom 13%. Grupa trudnica lečena insulinom statistički je starija od grupe lečenih dijetom. Živorođenim detetom završeno je 96% trudnoća a 82% živorođene dece imalo je manje od 4 kg na rođenju. Ispitanice su praćene prema životnoj dobi i stepenu ushranjenosti i dokazano je da ova dva parametra nemaju uticaja na nastanak gestacionog dijabetesa niti na njegovu prognozu pa treba nastaviti screening u celoj populaciji trudnica u ispitivanom području. (ceo stručni rad)		      
         
 
Diabetes i trudnoća
  Šećerna bolest može se u trudnoći ispoljiti u dva oblika: pregestacioni i gestacioni dijabetes. Pregestacioni dijabetes je tip 1 ili tip 2 dijabetesa koji postoji pre začeća. Gestacioni dijabetes definiše se kao oštećena tolerancija na glukozu koja se prvi put zapaža u toku trudnoće i obično nestaje kada se trudnoća završi.
Iako u oba slučaja postoji intolerancija na glukozu pregestacioni i gestacioni dijabetes potpuno su različita stanja. Pregestacioni dijabetes predstavlja visok akušerski rizik. Loša glikoregulacija pre začeća i u toku organogeneze (prvih meseci trudnoće) predstavlja veliki rizik da se pojave malformacije ploda, naročito srčane i neurološke. Trudnice koje imaju pregestacioni dijabetes imaju visok rizik od pojave dijabetesne ketoacidoze i potrebno im je vrlo često i pažljivo praćenje kako bi se rešile njihove kompleksne potrebe za glikoregulacijom. Takođe, potrebna je česta kontrola fetusa kako bi se predupredile moguće komplikacije. Za lečenje ovog tipa dijabetesa potrebna je velika veština i iskustvo. Nasuprot tome gestacioni dijabetes obično se reguliše dijetom a samo poneka trudnica mora da dobija insulin i ovaj tip dijabetesa, kada se otkrije ne predstavlja veliki rizik za majku i bebu. Kod ovog tipa dijabetesa problem je što trudnica najčešće nema nikakvih tegoba pa veliki broj gestacionih dijabetesa ostane nedijagnostikovan. Tamo gde se ne radi sistematsko otkrivanje gestacionog dijabetesa na njega se može posumnjati naknadno kada se rodi beba teža od 4 kg ili je javi neka akušerska komplikacija u vreme porođaja. Ovaj tip dijabetesa mora se aktivno tražiti.

Uzroci gestacionog dijabetesa

Sama trudnoća je dijabetogeno stanje. Hormoni koji stimulišu rast i razvoj ploda mobilišu rezerve žene kako bi one bile na raspolaganju fetusu i to prvenstveno glukoza. Humani horioni gonadotrpin (HCG), humani placentarni laktogen (HPL), estrogen i progesteron dramatično rastu u drugom delu trudnoće. HPL ima vodeću ulogu u promenama koje vode ka glukoznoj intoleranciji. Ovaj hormon ima jak antiinsulinski i lipolitički efekat. Periferna osetljivost na dejstvo insulina smanjuje se za 50% u poslednjem trimestru trudnoće u odnosu na onu u prvom a produkcija glukoze u jetri 30% je povećana. Kombinacija smanjene osetljivosti na dejstvo insulina i povišena mobilizacija glukoze dovodi do pojave dijabetesa u toku trudnoće. To se ne dešava kod svih žena već samo kod onih koje izlučuju manje insulina kao odgovor na opterećenje glukozom. Nažalost, mehanizmi ovih poremećaja nisu poznati pa nije moguća ni prevencija gestacionog dijabetesa.

Učestalost gestacionog dijabetesa

Oko 4% trudnica ispolji gestacioni dijabetes. To je 100 puta više od broja trudnica sa pregestacionim dijabetesom. Neke etničke grupe (američki crnci, neka indijanska plemena), gojazne žene, starija životna dob, osobe koje su već imale gestacioni dijabetes kao i žene koje su već rađale novorođečad koja su teža za gestacionu starost češće dobijaju ovaj poremećaj.

Dijagnoza gestacionog dijabetesa

Kako trudnica sa gestacionim dijabetesom nema nikakvih tegoba, ovaj poremećaj treba se aktivno tražiti. Testiranje na gestacioni dijabetes radi se između 24. i 28. nedelje trudnoće. Postoje trenutno 2 pristupa. ACOG (američki Koledž za akušerstvo i ginekologiju) savetuje ispitivanje svih trudnica dok ADA (američka Diabetesna asocijacija) savetuje selektivni skrining (postupak za rano otkrivanje). ADA preporučuje da se rano otkrivanje gestacionog dijabetesa ne radi kod trudnica mlađih od 25 godina, čija je telesna težina normalna, nemaju dijabetes u porodici i ne pripadaju rizičnim etničkim grupama. U Zaječaru se neselektivni skrining radi od 1996 godine i u ovom desetogodišnjem periodu lečeno je oko 150 trudnica od gestacionog dijabetesa. Analizom ove grupe pokazalo se da nema značajne razlike u učestalosti dijabetesa u odnosu na životnu dob ili indeks telesne mase (koji je upotrebljen kao mera za stepen ishranjenosti). Iz tog razloga u Zaječaru je nastavljeno ispitivanje svih trudnica na gestacioni dijabetes.
Standardni test za rano otkrivanje gestacionog dijabetesa je opterećenje sa 50g glukoze i merenje glikemije 1 sat posle opterećenja. Nije neophodno da trudnica gladuje pre testa niti je važno u koje doba dana se test radi (test je napravljen da se radi u ginekološkom ordinacijama). U Zaječaru, ipak, radimo test posle prekonoćnog gladovanja i ujutro jer se test radi u laboratoriji pa je tako najjednostavnije. Kao pozitivna računa se glikemija veća od 7,8 mmol/l. Senzitivnost ovakvog testa je 80-84%. Treba biti oprezan sa graničnim vrednostima jer oko 10% žena čija je glikemija posle opterećenja nešto malo manja od 7,8 mmol/l trosatnim testom sa 100 g glukoze biće pozitivna na gestacioni dijabetes. Definitivna dijagnoza postavlja se trosatnim testom sa 100 g glukoze. Ovaj test se u Zaječaru retko radi jer je terapija koja se savetuje trudnicama sa pretpostavljenim gestacionim dijabetesom zdrava ishrana, šetnja i kontrola telesne težine što je korisno za sve trudnice. Glikemije se periodično kontrolišu i ako su nezadovoljavajuće uvodi se insulin. Ako su glikemije prilikom kontrolnih pregleda normalne, zdrava ishrana je trudnicama sa gestacionim dijabetesom pomogla a onima koje su bile lažno pozitivne nije ništa naškodila. Ovakvim pristupom proporcija dece teže od 4 kg za 5 godina smanjena je sa oko 11,5% na oko 6,5%.

Šta ako je test na gestacioni dijabetes pozitivan?

Bez obzira imaju li dijabetes u porodici, većina žena iznenadi se kad dobije pozitivan nalaz za gestacioni dijabetes. Ipak, nema mnogo vremena za premišljanje. Odmah se mora pristupiti promeni stila života (svakodnevne šetnje i fizička aktivnost) i pristupanju pravilnom načinu ishrane (hrana sa dosta dijetnih vlakana a malo masnoća i kalorija). Većina trudnica ovakvim pristupom ima zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ako se u roku od 2 nedelje to ne postigne ordinira se insulinska terapija, najčešće u 4 doze. Kako gestacioni dijabetes traje dok traje trudnoća, ova terapija se odmah i bez odlaganja prekida posle završetka trudnoće. Trudnice koje se leče dijetom kontrolišu glikemiju pre i 2 sata posle doručka dok one koje se leče insulinom moraju raditi celodnevne glikemijske profile zbog prilagođavanja doze insulina. Oko 85% trudnica sa gestacionim dijabetesom regulisaće se dijetom i promenom stila života.

Šta sve uključuje praćenje trudnice sa gestacionim dijabetesom?

Postoje tri paralelna pravca kojima lekar prati trudnoću opterećenu gestacionim dijabetesom.
  • Kontrola samog dijabetesa
  • Sprečavanje komplikacija kod majke
  • Sprečavanje komplikacija kod ploda

Lečenje dijabetesa obuhvata dijetetski režim, kontrolu glikemije i po potrebi insulinsku terapiju.
Komplikacije pre porođaja češće su god trudnica koje imaju gestacioni dijabetes i najčešće je to trudnoćom izazvana hipertenzija i pre eklampsija i porođaj pre termina. Treba nedeljno kontrolisati krvni pritisak i tražiti proteine u mokraći jer to omogućava rano otkrivanje hipertenzije i preeklampsije. Prevremeni porođaj drugačije se definiše u gestacionom dijabetesu u odnosu na normalnu trudnoću. Dokazano je da hiperinsulinemija ploda odlaže sazrevanje pluća, često i do 38 nedelje. Zbog toga porođaj pre 38 nedelje kod gestacionog dijabetesa spada u prevremene porođaje i zahteva pažljivo praćenje i intenzivnu negu novorođenčeta.
Komplikacije kod ploda/novorođenčeta uključuju one koje su posledice preteranog rasta ploda (što zavisi od postignute glikoregulacije) i one koje su posledica težine dijabetesa i njegovih efekata na majku. Bez obzira na veličinu ploda, kod žena koje dobro regulišu dijabetes dijetom nikakva intervencija nije potrebna (osim ako udju u 41 nedelju trudnoće). Trudnice koje dijabetes regulišu insulinom, u principu treba da se podvrgnu neinvazivnim testovima svake druge nedelje počevši od 32.-36. nedelje.
Kada je glikoregulacija dobra a trudnoća je nekomplikovana, veličina ploda je glavni faktor odluke da li porođaj indukovati pre nego što spontano započne. Kod normalne veličine ploda ne interveniše se do 41-42. nedelje. Ako je plod veliki, za one manje od 4000 moguće je raditi indukciju porođaja, za veće od 4500 treba raditi carski rez.

Moguće komplikacije

Osim komplikacija koje se mogu javiti zbog velicine ploda, tipa distorzija ramena i slično, moguće neonatalne komplikacije gestacionog dijabetesa su hipoglikemija, policitemija i respiratorni distres. Hipoglikemiju uzrokuje fetalna hiperinsulinemija do koje dolazi kod loše glikoregulacije trudnice. Hipoglikemija se obično rešava hranjenjem bilo mlekom, bilo rastvorom glukoze. Ako beba ima simptomatsku hipoglikemiju savetuje se bolus 10% glukoze oko 0.25 mg/kg TT a zatim 4-6 mg glukoze po kg/min. Glikemije se satno kontrolišu do stabilizacije. U Zaječaru, obično ne čekamo da beba dobije simptome hipoglikemije već svim bebama čije majke nisu idealno bile regulisane odmah uvodimo infuziju glukoze. To im ništa ne škodi a štiti ih od komplikacija. Policitemija je posledica insuficijencije posteljice usled loše glikoregulacije. Posledica toga je dugotrajna neonatalna žutica ovih beba. Respratorni distres je najopasnija komplikacija. Bebe čije majke imaju gestacioni dijabetes imaju 5-6 puta veći rizik za nezrelost pluća u odnosu na bebe majki koje nisu imale dijabetes. Kiseonična terapija, asistirana ventilacija i nadoknada surfaktanta mogućnosti su koje stoje na raspolaganje neonatologu.

Šta dalje?

Uobičajeno je da gestacioni dijabetes nestane po završetku trudnoće, mada je ponekad potrebno više dana ili nedelja da se uspostavi normalna glikoregulacija. Retko je potrebno nastaviti insulinsku terapiju i to su žene koje su u svari dobile tip 1 dijabetsa slučajno u toku trudnoće. Treba imati na umu da se sva oralna sredstva izlučuju mlekom, uključujući metformin a efekti na odojčad nije poznata.
Rizik da žena koja je imala gestacioni dijabetes dobije tip 2 dijabetesa je 30-50% a rizik da imaju gestacioni dijabetes u narednim trudnićama je 50-70%. Preporučuje se ponoviti OGTT sa 75 g glukoze 6 nedelja posle porođaja.
Bebe čije su majke imale gestacioni dijabetes ne treba nešto posebno kontrolisati ali treba imati na umu da imaju povećan rizik za gojaznost.

   Kako se ponašati
po završetku trudnoće
sa gestacionim dijabetesom

• Uvek doktorima koji kasnije brinu o vašem zdravlju recite da ste imali gestacioni dijabetes
• Testirajte se na dijabetes 6-12 nedelja po porođaju a zatim na 1-2 godine
• Dojite vašu bebu jer to smanjuje rizik da se dobije tip 2 dijabetesa
• Recite vašem doktoru ako planirate narednu trudnoću
• Pokušajte da u toku 6-12 meseci postignete težinu koju ste pre trudnoće imali (ako to nije moguće, radite da skinete 5-7% telesne težine i to očuvate)
• Hranite se zdravo, voćem i povrćem prvenstveno, ribom, posnim mesom, integralnim žitaricama i hlebom od celog zrna, obranim mlekom i sirom od njega. Neka vam voda bude omiljeno piće
• Uzimajte manje porcije zdrave hrane
• Bavite se fizičkom aktivnošću duže od 30 minuta bar 5 dana nedeljno, što pomaže da se sagore kalorije i pospeši gubitak telesne težine
• Hranite vašu bebu tako da ima normalnu telesnu težinu i raste i razvija se pravilno
• Obavestite doktora koji brine o zdravlju vaše bebe da ste imali gestacioni dijabetes
• Recite svom detetu, kad bude vreme, o njegovom riziku za dijabetes
• Naučite svoje dete da se zdravo hrani i bude aktivno više od 60 min dnevno.
• Kao porodica prihvatite zdrav stil života. Stimulišite članove svoje porodice da se zdravo hrane i budu fizički aktivni
• Ograničite gledanje TV-a i video igre na 1-2 sata dnevno maksimalno.

  
         
 
Planiranje trudnoće
kod tipa 2 dijabetesa
   Kada žena koja ima tip 2 dijabetesa poželi potomstvo, pre svega mora imati u vidu da bebe žena sa dijabetesom imaju veći rizik za urođene mane a i ona sama izložena je povećanom riziku od pobačaja. Ipak, važno je da zna da dobra priprema pre trudnoće i nega u toku trudnoće pomenute rizike znatno smanjuje.
Najvažnije je da žena ne zatrudni dok glikoregulacija ne bude idealna. To podrazumeva dobru kontracepciju pre planirane trudnoće. ADA (američka Asocijacija za dijabetes) savetuje da nivo HbA1c bude manji od 7% pre zatrudnjivanja ali većina doktora voli da nivo ovog parametra regulacije dijabetesa bude što bliži 6%
Pre zatrudnjivanja treba isključiti sve lekove za koje se ne zna kako deluju na trudnoću. To važi i za većinu tableta koje se koriste za lečenje dijabetesa pa je najbolje pre zatrudnjivanja započeti insulinsku terapiju.
Kako dijabetesne komplikacije loše utiču na ishod trudnoće ali i obrnuto potrebno je pre trudnoće uraditi test na uobičajene komplikacije dijabetesa. Potrebno je testirati mokraću na mikroalbuminuriju, pregledati očno dno kroz široku zenicu, uraditi EKG, pregled perifernih krvnih sudova i neurološki pregled.
Kao i svim ženama u trudnoći i ženama sa dijabetesom škodi pušenje duvana, alkohol ili upotreba psihoaktivnih supstancija. Treba razmotriti i postojanje drugih naslednih oboljenja. Kao i sve trudnice i one treba da uzimaju folnu kiselinu u preventivne svrhe.
Kada žena sa tipom 2 dijabetesa zatrudni važno je da u celoj trudnoći glikemija bude idealno regulisana. Osim konsultacije dijabetologa taj cilj biće olakšan ako se žena dobro edukuje o značaju zdrave ishrane i fizičke aktivnosti kao i promenjenim potrebama u ishrani žena u trudnoći. Svaka trudnica sa tipom 2 dijabetesa treba da ima glukomer i bude dobro edukovanja za samokontrolu. Glikemiju je obično potrebno raditi ujutro, pre i posle obroka, pre spavanja i oko 4 sata posle zaspavljivanja (da bi se izbegle noćne hipoglikemije). Glikemije treba da budu 4.4-6.1 mmol/l pre obroka i manje od 8.6 mmol/l posle obroka (prema preporukama ADA).		  
 
  
         
 
Trudnoća i diabetes
mellitus tip 1
   Klinička ispitivanja odavno su pokazala da dobra regulacija glikemije pre i u toku trudnoće (posebno prva 3 meseca) drastično smanjuje opasnost da se rodi beba sa urođenim manama. Nažalost, još uvek, 2/3 ženskih osoba sa dijabetesom neplanirano zatrudni što znatno povećava rizik da njihova beba ima problem. Stoga, briga o ženskim osobama sa dijabetesom koje mogu rađati obuhvata:
  • Informisanje osoba koje su u generativnom periodu o rizicima da se neplanirana trudnoća završi nepovoljno zbog urođene mane ploda
  • Korišćenje efikasne kontracepcije sve vreme osim kada se posle postizanja dobre glikoregulacije pokućava začeće. Ni jedno kontraceptivno sredstvo nije kontraindikovano kod žena sa dijabetesom a njihov izbor zavisi od individualne odluke.

Prevencija spontanih pobačaja i urođenih anomalija

Prevencija spontanih pobačaja i urođenih anomalija beba majki sa dijabetesom počinje pre zatrudnjivanja edukacijom i dobrom regulacijom dijabetesa. Ova dva cilja najbolje se ostvaruju timskim pristupom a tim uključuje:

  • dijabetologa, internistu ili porodičnog doktora koji su dobro uvežbani za lečenje dijabetesa,
  • akušera koji je vešt u vođenju rizičnih trudnoća,
  • diabetesne edukatrore (sestre, dijetetičare, socijalane rednike i druge)
  • samu ženu sa dijabetesom koja mora biti najaktivniji deo tima koji od ostalih članova tima traži smernice i pomoć kako bi ostvarila svoj cilj, zdravu trudnoću i novorođeče.

Specifični ciljevi lečenja

Primarni cilj pripreme za začeće je najbolja moguća glikoregulacija. Ispitivanja su pokazala da HbA1c koji je oko 1% iznad normalnog nije povezan sa spontanim pobačajima i urođenim manama. Ipak treba postići najmanju moguću vrednost HbA1c pre trudnoće i u prvom trimestru koja neće dovesti do prevelikog rizika od hipoglikemije majke. Da bi se ovaj cilj ostvario samokontrola je nezamenljiva.

  • Treba naučiti principe zdrave ishrane i prdržavati se rasporeda obroka
  • Treba dobro uvežbati samomerenje glikemije
  • Treba znati prepoznati i lečiti hipoglikemiju (kako sama žena sa dijabetesom tako i njihova porodica)
  • Napraviti plan fizičke aktivnosti i sprovoditi ga
  • Razviti tehnike kojima će se umanjiti stres

Neophodna ispitivanja

Diabetesna retinopatija, nefropatija, autonomana neuropatija (posebno gastropareza) i koronarna bolest mogu uticati na ishod trudnoće. Stoga će lekarska ispitivanja prevenstveno biti usmerene ka:

  • Merenju krvnog pritiska uz testove za postojanje ortostatske hipotenzije (pad krvnog pritiska koji se javlja prilikom uspravljanja tela)
  • Pregledu očnog dna kroz široku zenicu
  • Kardiovaskularnom pregledu radi ispitivanja postojanja koronarne i periferne vaskularne bolesti. Ako postoji sumnja na oboljenje koronarnih arterija, pre zatrudnjivanja treba uraditi testove opterećenja
  • Neurološkom pregledu kako bi se tražili znaci autonomne neuropatije

Od laboratorijskih analiza koje pomažu da bi se odredio kvalitet glikoregulacije ili postojanje kasnih komplikacija treba uraditi:

  • HbA1c
  • Kreatinin u cirkulaciji i količinu proteina koje se gube mokraćom. Kod gubitka proteina većeg od 190 mg/24h postoji povećan rizik za pojavu hipertenzije u trudnoći. Osobe koje imaju gubitak proteina veći od 400 mg/24h u opasnosti su od slabijeg intrauterinog rasta ploda. Nema specifične terapije ali potencijalne trudnice treba da budu informisane o rizicima. ACE inhibitori se ne uzimaju u toku trudnoće i ova ispitivanja rade se tek kad se ovi lekovi isključe iz terapije
  • Određivanje TSH i slobodnog tiroksina radi se jer je oko 5-10% žena sa tipom 1 dijabetesa ima skriveni hiper ili hipotireoidizam.
  • Drugi testovi rade se po potrebi, prema odluci ordinirajućeg doktora

Ciljevi glikoregulacije

Da bi HbA1c bio u zadovaljavajućem opsegu insulinska terapija mora dovesti do zadovoljavajućih glikemijskih profila. Merenjem kapilarne krvi glikemija pre obroka treba da bude 4,4-6,1 mmol/l a 2 sata posle obroka manja od 8,6 mmol/l. Ako se prate vrednosti iz venske krvi ili je glukomer prema njima baždaren pre obroka glikemija treba da bude 3,9-5,6 mmol/l a 2 sata posle obroka manja od 7,8 mmol/l.

Diabetesne komplikacije

Diabetesna retinopatija može se pogoršati u toku trudnoće. Rizici se mogu umanjiti postepenim postizanjem dobre glikoregulacije kao i laserskom fotokoagulacijom pre zatrudnjivanja. U toku trudnoće treba redovno pratiti stanje retine.

Hipertenzija se često javlja udružena sa dijabetesom tip 2. Osobe sa tipom 1 dijabetesa obično hipertenziju imaju povezanu sa dijabetesnom nefropatijom. Hipertenzija povezana sa trudnoćom potencijalni je problem trudnica sa dijabetesom i to je veći rizik ako je proteinurija veća od 190 mg/24h. Agresivno lečenje hipertenzije preproručuje se ali žene koje žele da zatrudne ne smeju uzimati ACE inhibitore, beta blokere i diuretike.

Diabetesna nefropatija (proteinurija veća od 190 mg/24h) može se pogoršati u trudnoći. Ako postoji incipijentna bubrežna insuficijencija (klirens endogenog kreatinina manji od 50% od normalnog), 40% trudnica sa dijabetesom dobiće trajna pogoršanja bubrežne funkcije. Kod manje odmaklih oštećenja bubrežne funkcije pogoršanja mogu biti privremena.

Neuropatija, posebno autonomna (ispoljava se gastroparezom, smetnjama sa mokrenjem, neprepoznavanjem hipoglikemije, ortostatskom hipotenzijom) može komplikovati brigu o trudnoći osobe sa dijabetesom. Periferna neuropatija može se pogoršati u toku trudnoće (posebno sindrom karpalnog tunela)

Kardiovaskularna oboljenja, ako se ne leče, povezana su sa povećanom smrtnošću tokom trudnoće. Pre planirane trudnoće treba uraditi sva potrebna ispitivanja i po potrebi hiruršku revaskularizaciju srčanog mišića.

      
         
             
 
 
      | Home | O Udruženju | Pitanja i saveti | Kontakt | Donacije | Linkovi | Sadržaj |  
                   
  (C) Copyright 2006-2008. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar.       Developed by Infotrend