15. mart 2007.
Prednosti savremenih insulina:
Izazovi i odgovori u kliničkoj praksi

Prof dr Pavle Pantelinac –
Kontrola glikemije u dijabetesu:
ciljevi i realnost

• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
• Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS)
• The Kumamoto Study
• Druge studije

• Zašto dijabetesni bolesnici ne postižu željene terapijske ciljeve?
• Da li je postizanje ciljeva preporučenih u kliničkim studijama moguće u praksi?
   

1. Pravilan način ishrane (dijetoterapija)
2. Primena fizičke aktivnosti
3. Pravilno odabrana medikamentska terapija
4. Edukacija i kooperabilnost bolesnika
5. Dobra (samo)kontrola glikemija i HbA1c

Greške mogu biti na bilo kojem nivou, što dovodi do nezadovoljavajuće glikoregulacije i odgovarajućih posledica!
 

• Glikemiju (glikoznu trijadu):
  - Glikemiju našte
  - PP porast glikemije i
  - Oscilacije HbA1C
• Komorbiditete metaboličkog sindroma: insulinsku rezistenciju,
  - gojaznost,
  - hipertenziju,
  - dislipidemiju,
  - hiperkoagulaciju,...

DINAMIKA U MEDIKAMENTSKOJ TERAPIJI TIPA 2 DIJABETESA

• MONOTERAPIJA ORALNIM ANTIDIJABETESNIM SREDSTVOM (OADS)
• KOMBINOVANA TERAPIJA OADS
• PRAVOVREMENO UVOĐENJE INSULINSKE TERAPIJE

NAJČEŠĆE GREŠKE KOD TIPA 2 DIJABETESA

• zanemareni faktori rizika i prevencija tipa 2 DM
• kasna dijagnoza tipa 2 DM
• nedovoljno aktivno lečenje i kontrola bolesti
  - nedovoljna saradnja bolesnika
  - sporo kretanje kroz terapijski algoritam
  - strah i pacijenata i lekara od nove terapije
  - retke kontrole / samokontrole
  - nedovoljno često određivanje pp glikemija i HbA1c
  - dugo tolerisanje asimptomatskih hiperglikemija
    (posebno pp hiperglikemija)

KASNO UVOĐENJE MONOTERAPIJE I KOMBINOVANE TERAPIJE OADS

• 9416 bolesnika sa prvim propisivanjem OADS
• Prosečna vrednost HbA1c 8.4% (kod 67% HbA1c >7.0%)
• Dodavanje drugog OADS pošto je HbA1c bio u proseku 240 dana iznad 8.0%.
   

• uspešna u početku
• dosta brza pojava sekundarnog zatajivanja terapijskog efekta
• skromniji terapijski učinak od kombinovane terapije

II. KOMBINOVANA TERAPIJA

• efikasniji i dugotrajniji terapijski učinak od monoterapije zbog šireg spektra delovanja
• bolji učinak uz manje doze (aditivni efekat)
• manje sporednih efekata
• bolja podnošljivost
• mogućnost: dva preparata u jednoj tableti
  Primer: metformin + glibenklamid ili metformin + gliklazid,...

NAPOMENA: Uvesti kombinovanu terapiju i pre dostizanja maksimalne
monoterapijske doze.

Prepreke za postizanje dobre glikoregulacije pomoću OAD

• Progresivno slabljenje funkcije beta-ćelija i rast hiperglikemije
• Ograničene mogućnosti monoterapije
  – ne zaustavlja progresiju bolesti
  – ne deluje na oba poremećaja
  (na insulinsku sekreciju i insulinsku rezistenciju)
• “Mane” kod kombinovane terapije OAD
  - potreba multiple terapije (polipragmazija i netačno uzimanje terapije)
  - takođe ne zaustavlja progresiju bolesti
   

• Tokom vremena progredira deficit insulinske sekrecije i nastaje insulinopenija i posledična hiperglikemija
• Zato insulin treba pravovremeno uvesti u terapiju
• Odabrati odgovarajući režim terapije i vrstu insulinskog preparata
• Kod većine bolesnika treba obezbediti i bazalnu i prandijalnu nadoknadu insulina
• - bazalna insulinizacija + OAD
• - premiksovan insulin ili analog
• - bazalno - bolusna insulinizacija (IKIT)
• Podešavati dozu insulina dok se ne postigne željeni cilj

Razlozi zbog kojih bolesnik odlaže početak insulinske terapije

• Nepoverenje u odluku lekara
• Strah od igala
• Strah od hipoglikemije
• Socijalne poteškoće i “žigosanje” obolelog
• Strah od gubitka posla
• Osećanje “manje vrednosti” i “veoma bolesnog”
• Odlaganje: “Dajte mi još tri meseca, biće bolje”

Lekarske barijere za započinjanje insulinske terapije

• Neadekvatan momenat i uslovi za edukaciju i uvođenje insulinske terapije
• Zabrinutost zbog moguće hipoglikemije
• Zabrinutost oko bolesnikove sposobnosti i saradnje
• Insulin se koristi kao “poslednje sredstvo”
• “Pokušajmo još bez insulina, ali uz striktnu dijetu”
• Odlaganje: “Daću vam još jednu šansu”

TERAPIJSKE CILJEVE U PRAKSI JE MOGUĆE POSTIĆI
AKO SE ODABERE PRAVA TERAPIJA U PRAVO VREME

Zaključci studija

• Glikemijska kontrola je od ključnog značaja u prevenciji dijabetesnih komplikacija
• Glikemijska kontrola se vremenom pogoršava
• Insulinska terapija se uvodi uglavnom dosta kasno
• Kliničke studije pokazuju da se primenom odgovarajućih terapijskih algoritama mogu dostići ciljne vrednosti HbA1c
• Opservacione studije pokazuju da se poboljšanje vrednosti HbA1c može bezbedno postići u svakodnevnoj praksi korišćenjem insulinskih analoga.
   

• Primena odgovarajuće nemedikamentske terapije
• Pravovremeno uvođenje medikamentske terapije:
  a) monoterapije OAD
  b) kombinovane terapije OAD
  c) insulinske terapije
• Podešavanje terapije dok se ne dostigne terapijski cilj
• Kooperabilnost i upornost bolesnika i upornost lekara