15. mart 2007.
Prednosti savremenih insulina:
Izazovi i odgovori u kliničkoj praksi

Prof. Dr. Miroslava Zamaklar -
Savremeni insulini: Normogliemija
i rizik od hipoglikemije

• Primena insulina sa insulinskom pumpom
• Primena 4 ili više dnevnih doza insulina
• Retko samo dve doze bifazičnih insulina
• Primena insulinskih analoga

Terapija u dijabetesu tip 2:

• Oralna preparati (mono, kombinacije
• Kombinacija insulina sa oralnom terapijom
• Insulin kao monoterapija (jedna ili obično dve doze)
• Primena insulinskih analoga

Cilj insulinske terapije:

1. Postići normalne ili skoro normalne glikemije pre i posle obroka
2. Izbeći česte i teške hipoglikenuje
3. Izbeći veći porast telesne težine
4. Obezbediti da bolesnik prihvati i sprovodi terapiju

Učestalost hipoglikemija kod tipa 1 dijabetesa

• Asimptomatska: veoma ceste (2,8-3.3 mmol/l)
• Simptomatska: 2/nedeljno (2,3-2,5 mmol/l)
• Ozbiljna: ~ 1 godišnje (<2,2mmol/l + neuroglikopenija - neophodna pomoc drugog lica)
• Uzrok smrti: u 2-4% bolesnika DM tip 1

Učestalost hipoglikemija kod tipa 2 dijabetesa

• Ozbiljna: Kod insulinske th: ~10% od DM 1
• UKPDS tokom 6 g.:
  - METFORMIN: 2.4%
  - SULFONILUREJA: 3.3%
  - INSULIN: 11.2%
• Uzrok smrti: nije poznat u % (zabeležena tokom th SU)

Faktori rizika za hipoglikemiju u DM:

Višak insulina uz oštećen kontraregulatorni hormonski odgovor
Od odgovora kontraregulatorni hormona na hipoglikemiju zavisi da li će i blaži stepen hiperinsulinemije (neminovan zbog nesavršene farmakokinetike insulinskih preparata) izazvati hipoglikemiju

Faktori rizika za oštećen odgovor kontraregulatornih hormona u DM tip 1 i dugotrajnom DM tip 2:
o Duže trajanje bolesti
o Anamneza ozbiljnih i\ili neprepoznavanja hipoglikemija
o Agresivna th (nizak HbA1c i\ili niske ciljne glikemije)
o Veća doza insulina

GLIKEMIJSKI PRAG za odgovor na hipoglikemiju u obolelih od dijabetesa
U DIJABETIČARA je DINAMIČAN, zavisi od:

• Hronične kontrole glikemije (HbA1c): loša / striktna
• Prethodne glikemije: nedavna hipoglikemija
• Prag je na višim vrednostima glikemije u loše kontrolisanih DM tip 1 i tip 2
• Prag je na nižim vrednostima glikemije u striktno kontrolisanih DM 1

Ošteċen odgovor kontraregulatornih hormona u DM
- Izostanak odgovora glukagona
- Snižen ili ugašen odgovor adrenalina
? Oštećena glikozna autoregulacija

POVEĆAVA SE RIZIK ZA NASTANAK OZBILJNE HIPOGLIKEMIJE za više od 25 puta tokom agresivne terapije dijabetesa, u odnosu na bolesnike sa ugašenim odgovorom Glukagona ali sa očuvanim odgovorom Adrenalina



Neprepoznavanje hipoglikemija (GUBITAK UPOZORAVAJUĆIH, uglavnom AUTONOMNIH SIMPTOMA)

• UČESTALOST:
  - 25-50 % bolesnika sa DM 1 UČESTALOST SE POVEĆAVA sa dužinom trajanja bolesti (ZAVISI od METABOLIČKE KONTROLE)
• MEHANIZAM:
  - SNIŽEN ODGOVOR ADRENALINA za dati nivo hipoglikemije (MOGUĆE i SNIŽENA β-ADRENERGIČKA SENZITIVNOST
  - POVEĆANO PREUZIMANJE GLIKOZE U MOZGU)
• MOGUĊE POSLEDICE:
  - 6x VEĆI RIZIK ZA NASTANAK OZBILJNE HIPOGLIKEMIJE
  jer izostaju upozoravajući simptomi i adekvatne mere

Faktori rizika za hipoglikemiju u DM

• Oscilacije u resorpcije insulina kao i farmakodinamika pojedinih insulina može kod jedne osobe može dovesti do velikih oscilacija glikemija i do hipoglikemiju

UČESTALE HIPOGLIKEMIJE U DIJABETESU MOGU DA SPREČE ODRŽAVANJE EUGLIKEMIJE U VEĊINE BOLESNIKA SA DIJABETESOM

Insulinski analozi koji se sada primenjuju

• Kratko-delujući
  – insulin Aspart
  – insulin Lispro
• Srednje-delujući
  – insulin Glargin
  – insulin Detemir
• Kombinovano dejstvo
  – bifazni aspart insulin

Poželjne osobine Insulinskih analoga

• Analozi sa povoljnim efektom na PPG:
  – brza absorpcija
  – Peak dejstva koincidira sa peakom absorpcije ugljenih hidrata
• Bazalni insulinski analozi:
  Sporija i stabilna absorpcija
  – Produženo delovanje
  – Mali varijabilitet dejstva

INITIATE: Hipoglikemije

• Zabeležena je samo jedna teška hipoglikemijska epizoda u toku studije i to u grupi lečenih sa Glarginom.
• 43% pacijenata lečenih sa NovoMix® 30 su imali najmanje jednu minornu hipoglikemijsku epizodu (glikemija<3.1 mmol/l) kao i 16% lečenih sa Glarginom.

Studija 1-2-3:
Kumulativni procenat pacijenata koji su postigli ciljni HbA1c (Baseline HbA1C was 8.6%)

• Analozi sa povoljnim efektom na PPG:
  – brza absorpcija
  – Peak dejstva koincidira sa peakom absorpcije ugljenih hidrata
• Bazalni insulinski analozi:
  Sporija i stabilna absorpcija
  – Produženo delovanje
  – Mali varijabilitet dejstva

Glavne prednosti insulinskih analoga u odnosu na insulin

• Bolja predvidivost i stabilnost farmakokinetike ( manja varijabilnost efekata kod jedne osobe i izmedju osoba)
• Ovo obezbedjuje fleksibilan i stabilan efekat na glikemije našte, PPG i na HbA1c
• Učestalost hipoglikemija manja