15. mart 2007.
Prednosti savremenih insulina:
Izazovi i odgovori u kliničkoj praksi

Prof dr Dragan Zdravković -
Insulinski analozi, ishrana i fizička aktivnost kod dece i adolescenata s tipom 1 dijabetesa melitusa

• Faktor rizika za nastanak kasnih komplikacija bolesti1
• Komplikacije razvija > 50% osoba posle ~12 godina trajanja T1DM s početkom u detinjstvu 2
• Intenzivna insulinska terapija (MDI ili CSII) u poređenju sa konvencionalnom terapijom smanjuje rizik od nastanka i progresije dijabetesnih komplikacija3

Opšti ciljevi insulinske terapije kod dece s tipom 1 dijabetesa melitusa

• Postizanje i održavanje optimalne glikemijske kontrole u cilju prevencije dugoročnih komplikacija bolesti
• Smanjivanje učestalosti neposrednih neželjenih delovanja:
• izbegavanje hipoglikemija
• izbegavanje neželjenog porasta u telesnoj masi

Pitanja?

• Kakva je stvarna situacija u pogledu postizanja željenog stepena metaboličke kontrole kod dece i adolescenata sa tipom 1 dijabetesa melitusa ?
• Koji su glavni činioci koji utiču na stepen metaboličke kontrole ?
• Da li primena insulinskih analoga može da dovede do poboljšanja glikemijske kontrole ?
• Izmene u režimu ishrane i fizičke aktivnosti u vezi s uvođenjem insulinskih analoga ?

Rezultati trogodišnjeg istraživanja (period 1995. – 1998. god.) Hvidore studijske grupe o pedijatrijskom dijabetesu (Eur J Pediatr 2003; 162: 22-29)

Multicentrična studija sa ciljem procene uticaja režima insulinske terapije na:

• metaboličku kontrolu
• učestalosti teških hipoglikemija
• napredovanja u težini

Tri grupe ispitanika:
I. trajno na režimu sa 2 injekcije insulina
II. trajno na režimu sa ≥ 4 injekcija insulina
III. prelazak sa 2 na ≥ 4 injekcija insulina

• Nezadovoljavajući stepen metaboličke kontrole kod brojnih adolescenata bez obzira na insulinski režim (HbA1c <7,6% samo kod 17,5%)
• Pogoršana metabolička kontrola u svim grupama (HbA1c u 1995. g. 8,7%; u 1998. g. 8,9%)
• Izostaje poboljšanje čak i u grupi koja je prešla sa 2 na ≥ 4 injekcija u toku dana (3)
• Povećanje doza insulina
• Porast BMI – najveći kod devojaka i u grupi 3 (3,5 kg/m2).

Činioci koji utiču na glikemijsku kontrolu kod mladih osoba s tipom 1 DM (DIABAUD) (Diabetes Care 2001; 24: 239)

Koncentracija HbA1c povezana sa:

• Uzrastom
• Režimom insulinske terapije
  - 10,1% na konvencionalnoj terapiji
  - 8,2 % na intenzivnoj terapiji
• Indeksom telesne mase (BMI)
• Socijalnim prilikama
• Postojanjem dijabetesa u porodici

• Insulinski analog s brzim delovanjem treba da obezbedi:
  - Brzu apsorpciju
  - Vrhunac delovanja u vreme vrhunca apsorpcije ugljenih hidrata
  - Sigurnost u pogledu neželjenih delovanja
• Glavna uloga u postizanju optimalne glikemijske kontrole:
  - Ograničavanje postprandijalne hiperglikemije

Insulinski analozi dugim delovanjem u lečenju dece i adolescenata sa T1DM
- željena svojstva -

• Insulinski analog s dugim delovanjem treba da ima:
  - Spor i ravnomeran nivo apsorpcije
  - Produženo delovanje
  - Nisku varijabilnost delovanja kod jedne osobe
  - Sigurnost u pogledu neželjenih delovanja
• Glavna uloga u postizanju optimalne glikemijske kontrole:
  - Ograničavanje preprandijane (jutarnje) hiperglikemije

• Farmakokinetske osobenosti
• Uticaja na kvalitet glikemijske kontrole
• Učestalosti hipoglikemija – posebno važna kao potencijalni rizik za kognitivni razvoj
• Uticaja na telesnu masu – posebno važno u pubertetu
   

• Prosečan farmakokinetski profil insulina detemir sličan u sve tri dobne grupe
• Manja ukupna varijabilnost farmakokinetike insulina detemir u odnosu na NPH insulin

Iskustva u primeni insulinskih analoga kod dece i adolescenata s T1DM
 

• Brži početak delovanja
• Jednaka efikasnost kada se primeni posle obroka
  - u odnosu na davanje pre obroka
  - u odnosu na regularni insulin dat 30 minuta pre obroka
• Poboljšan ukupni 24-časovni glikemijski profil.
• Manja incidencija noćnih hipoglikemija.
• Sigurnost delovanja – iskustva u svetu od 1998. godine
• Bolja dugoročna glikemijska kontrola - održava se ³ 36 meseci

Indikacije za primenu insulina aspart kod dece

• Postprandijalna hiperglikemija
• Noćne hipoglikemije
• Problem odlaganja obroka posle injekcije insulina
• Manja zavisnost od užina
• Uzimanje velikih užina koje dovode do neželjenog porasta težine
• Kod male dece koja jedu nepredvidljivu količinu hrane u obroku
• Izostanak značajnog poboljšanja HbA1c
• Insulinska pumpa
• Dijabetes u trudnoći

Efikasnost brzo-delujućih analoga primenjenih posle obroka

• Od značaja kod male i preškolske dece kod koje se ne može predvideti unos hrane
• Obezbeđuju bolji metabolički profil u odnosu na regularni insulin dat pre obroka

Primena brzodelujućih insulinskih analoga pomoću insulinske pumpe

• Mogućnost poboljšanja efikasnosti insulinske terapije1
• Niža učestalost zapušavanja katetera u odnosu na regularni insulin
• Nije dokazana veća učestalost ketoacidoze2

Brzo-delujući analog insulin NovoRapid (insulin aspart) odobrene za primenu u trudnoći (31. jul 2006. god. u EU)
U kontrolisanoj studiji kod 322 trudnice s T1 DM insulin aspart je pokazao značajne prednosti u odnosu na humani insulin:1

• Opšti rizik od hipoglikemija manji za 28%
• Manju učestalost prevremenih porođaja
• Smanjen rizik od hipoglikemije kod novorođenčadi koje su zahtevale terapiju

Glavni principi ishrane kod dece na terapiji sa regularnim, odnosno brzodelujućim analogom insulina
Regularni insulin:

• Obrok 30 minuta posle injekcije
• Manji sadržaj UH u glavnim obrocima
• Obavezna užina s UH
• Neophodno poštovanje razmaka između obroka

Brzo-delujući analog:

• Obrok odmah posle injekcije
• Najveći deo UH u glavnim obrocima
• Izostavljanje ili užina s manje UH
• Poštovanje razmaka između obroka od manjeg značaja

Osnovni principi poboljšavanja postprandijalne glikemijske kontrole kod dece na terapiji sa brzo-delujućim insulinskim analogom

• Izračunavanje preprandijalnog bolusa insulina na osnovu procene sadržaja ugljenih hidrata u obroku
• Primena korekcione doze insulina u slučaju preprandijalne hiperglikemije

Nedostaci brzo-delujućih analoga insulina u odnosu na regularni insulin

• Kasna postprandijalna hiperglikemija - dugačak interval između obroka
  Moguća rešenja:
  • Uvođenje jutarnje injekcija izofan insulina
  • Primena insulinskog analoga s dugim delovanjem
• Hiperglikemija pre večere – najčešće prouzrokovana uzimanjem poslepodnevne užine
  Moguća rešenja:
  • Povećavanje doze bazalnog insulina
  • Primena još jedne injekcije brzo-delujućeg analoga pre užine
  • Zamena brzodelujućeg analoga regularnim insulinom pre ručka

Doziranje brzo-delujućih analoga u vezi sa fizičkom aktivnošću ne razlikuju se u odnosu na humane insuline

• U cilju prevencije hipoglikemije potreban:
  - obrok sa više ugljenih hidrata pre, u toku i posle fizičke aktivnosti
• Rizik od hipoglikemije postoji:
  - u slučaju da vežbanje sledi neposredno posle injekcije
  - posebno intenzivno
• U slučaju hiperglikemije:
  - efikasna primena korekcione doze insulina
   

Primena brzodelujućih analoga u pedijatrijskoj uzrasnoj grupi:

• Danas već postoje brojna iskustva
• Od koristi u rešavanju različitih problema glikemijske kontrole
• Praćena manjom učestalošću hipoglikemija, posebno onih koje nastaju noću
• Omogućuje postizanje optimalne postprandijalne glikemijske kontrole uz obavezno određivanje sadržaja ugljenih hidrata u obroku
• Nije praćena većim rizikom od hipoglikemija u toku i posle fizičke aktivnosti u odnosu na humani insulin

Primena dugodelujućih analoga u pedijatrijskoj uzrasnoj grupi u poređenju sa NPH insulinom:

• Stepen poboljšanja HbA1c sličan
• Niži i znatno predvidljiviji nivo glukoze u plazmi posle gladovanja
• Niži rizik od (posebno noćnih) hipoglikemija
• Niži BMI uz primenu insulina detemir
• Niska učestalost neželjenih delovanja